魯琪　韓一生

[摘要] 目的 研究急診創(chuàng)傷患者疼痛控制現(xiàn)狀及影響因素，改善臨床疼痛控制。方法 采用VRS-6和FRS對患者搶救過程中疼痛控制進行評估。 結(jié)果 護士對疼痛控制的預期評價與患者自評疼痛VRS-6評價一致性差（kappa=0.47），不同MEWS分層患者鎮(zhèn)痛處理率、疼痛控制滿意率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），MEWS 3～4分、5～6分患者的護士預期疼痛顯著低于患者實際疼痛。MEWS、主要損傷部位和多處創(chuàng)傷是影響急診疼痛控制的主要因素（OR=2.165、1.921、2.102，P<0.05）。 結(jié)論 急診護士具有較普遍創(chuàng)傷患者疼痛控制意識，但存在局限，疼痛控制受到護士積極性、患者生命體征、傷情影響。

[關鍵詞] 創(chuàng)傷；急救醫(yī)療服務；疼痛；影響因素

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）08-0008-03

創(chuàng)傷是急診最常見的急救類型，由于外力造成不同程度的機械性損傷導致皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管甚至內(nèi)臟器官破損，并伴隨著疼痛，疼痛程度受損傷范圍、部位及患者意識的影響。疼痛對于創(chuàng)傷患者往往是一種有害性刺激，促使機體應激反應增強，引起腎上腺素系統(tǒng)過度興奮而出現(xiàn)一系列病理生理反應，甚至發(fā)生昏厥，加重患者傷情和復雜性[1]。因此，疼痛控制在急診護理工作中逐漸受到重視，但在高節(jié)奏的急診搶救過程中往往得不到足夠的關注，出現(xiàn)對疼痛的低估，而患者在整個過程中處于耐受之外的劇痛中，可能產(chǎn)生嚴重的心理、生理不良反應，降低對急診醫(yī)療的滿意度。本研究對急診處置創(chuàng)傷疼痛的現(xiàn)狀進行調(diào)查，分析制約疼痛控制的原因及相關的影響因素，為臨床改善急診創(chuàng)傷患者疼痛控制提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年11月～2013年6月我院急診收治的創(chuàng)傷患者120例，年齡15～83歲，中位年齡42歲，男85例，女35例，致傷原因：車禍59例，墜落34例，跌傷11例，刀傷10例，其他6例，多處創(chuàng)傷48例，單處創(chuàng)傷72例。排除死亡、昏迷、意識障礙、精神異常、癱瘓及無法配合調(diào)查的患者。

1.2研究方法

入院即采用改良早期預警評分（modified early warning score， MEWS）進行評分，包括心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識，每項0～3分，總分0～15分，得分越高病情越嚴重[2]。護士依據(jù)六點口述分級評分法（the 6 point verbal rating scale，VRS-6）[3]評價患者搶救室疼痛控制預期，搶救室內(nèi)根據(jù)病情選擇鎮(zhèn)痛方案，護士依據(jù)患者表現(xiàn)采用面部表情分級評分法（face rating scale ，F(xiàn)RS）記錄疼痛情況，包括6個特征表情，分別對應無痛至劇痛，分別計為0～5分[4]（見圖1），搶救后待患者狀態(tài)穩(wěn)定后采用VRS-6對搶救室中最痛進行評價，分別為無疼痛、較輕微疼痛、輕微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇痛6級，由患者根據(jù)護士描述選擇對應疼痛級別，分別計為0～5分。對疼痛控制進行滿意度調(diào)查。對急診護士進行影響疼痛控制態(tài)度原因問卷調(diào)查，包括疼痛為創(chuàng)傷固有元素、鎮(zhèn)痛會掩蓋病情、疼痛非首要問題、患者疼痛表現(xiàn)或主訴可能失實、疼痛不會造成額外不良影響、創(chuàng)傷本無需控制疼痛，采用5級評分，每項0～4分，得分越高，對原因的認同度越高[5]。收集患者資料，包括年齡、性別、MEWS評分、傷情表現(xiàn)、損傷部位、鎮(zhèn)痛要求、疼痛程度（FRS）。

1.3統(tǒng)計學處理

應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，一致性檢驗采用kappa檢驗（kappa>0.75為一致性滿意），多因素分析采用多元逐步Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1急診患者疼痛控制情況

護士對疼痛控制的預期評價與患者自評疼痛VRS-6評價一致性差（kappa=0.47），患者搶救室實際疼痛FRS評分與患者自評疼痛VRS-6評價一致性滿意（kappa=0.79），考慮時效性本研究以FRS評分為患者實際疼痛。不同MEWS分層患者鎮(zhèn)痛處理率、疼痛控制滿意率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），MEWS 3～4分、5～6分患者的護士預期疼痛顯著低于患者實際疼痛，MEWS≥9分患者的護士預期疼痛顯著高于患者實際疼痛（P<0.05），見表1。

2.2護士對急診疼痛控制的態(tài)度

創(chuàng)傷本無需控制疼痛得分最低，說明疼痛控制認識較為普遍，但鎮(zhèn)痛會掩蓋病情、疼痛不會造成額外不良影響是制約疼痛控制最主要原因，見表2。

2.3影響急診疼痛控制的患者因素

以疼痛控制滿意53例患者為觀察對象，女性疼痛控制率較男性高，頭部、脊柱是疼痛控制最受關注的損傷部位，多處創(chuàng)傷疼痛控制率較單處創(chuàng)傷高，有鎮(zhèn)痛要求疼痛控制率較無要求者高，傷情明顯者疼痛控制率較傷情隱匿者高（P均<0.05），見表3。

2.4影響搶救室疼痛控制的多因素分析

將MEWS、性別、主要損傷部位、損傷類型、鎮(zhèn)痛要求、傷情表現(xiàn)作為自變量進行賦值，以疼痛控制為因變量，MEWS、主要損傷部位和多處創(chuàng)傷是影響急診疼痛控制的主要因素（OR=2.265、1.921、2.102，P<0.05），見表4。

3討論

創(chuàng)傷患者處于高度應激狀態(tài)，并往往伴隨不同程度失血，生命體征尤其是血液循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，疼痛刺激則明顯加劇了血壓、心率、呼吸的波動，對患者心理刺激是最直接的傷害，使患者難以配合治療，而搶救過程中的操作則可能增加疼痛刺激，使患者在搶救過程中感受強烈的痛苦[6]。本調(diào)查結(jié)果顯示，120例不同程度創(chuàng)傷患者僅53例對疼痛控制感到滿意，占44.17%，疼痛的判斷主觀性較大，受到創(chuàng)傷、心理因素等多方面影響，因此，對疼痛的評價量表多以患者主訴和表現(xiàn)為主，本研究采用的VRS-6和FRS是基于患者自評和面部表情表現(xiàn)的評價方法，廣泛應用于急性疼痛判斷[7]，簡單易于操作，患者較易接受。疼痛控制滿意度主要受到傷情和鎮(zhèn)痛處理的影響，對于傷情的判斷，本研究采用MEWS進行患者分層，通過對心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識等生命體征的評價，了解患者病情程度，此方法適用于內(nèi)外科患者客觀評價，對于外傷患者，MEWS>4分則可視為加強監(jiān)護的指標[8]；鎮(zhèn)痛處理往往憑醫(yī)務人員的經(jīng)驗進行判斷，本研究對進入搶救室前患者采用VRS-6和FRS共同5級評價原則對患者疼痛控制應達到的水平進行預期評估，在搶救過程中對癥采取處置措施。本調(diào)查結(jié)果顯示，隨著MEWS評分分層的增加，鎮(zhèn)痛處理率升高，而MEWS≤2分的患者由于傷情較輕微疼痛程度輕，無一需鎮(zhèn)痛處理，MEWS>2分的患者疼痛評價明顯升高，但MEWS 3～4分的患者鎮(zhèn)痛處理率卻依然較低，觀察發(fā)現(xiàn)此時護士疼痛預期相對患者實際疼痛出現(xiàn)明顯低估，但隨著MEWS評分升高，護士對疼痛的預期升高，鎮(zhèn)痛處理率也隨之升高，在MEWS≥7分后鎮(zhèn)痛效果明顯提高，并且患者疼痛感受低于護士的預期，說明急性傷情的判斷對急救過程中采取鎮(zhèn)痛措施有顯著影響，隨著鎮(zhèn)痛效果的改善，患者滿意度也隨之增加，但仍反映了急診護士對患者疼痛控制評估與實際之間存在不同程度的低估，急診疼痛控制現(xiàn)狀不容樂觀。

疼痛控制與否受護士主觀判斷影響較大，就護士對疼痛控制的態(tài)度調(diào)查顯示，急診護士普遍具有對疼痛控制的認知，但在操作過程中護士所持有制約疼痛控制的態(tài)度最主要是鎮(zhèn)痛會掩蓋病情[9]，并認為疼痛不會造成額外不良影響，對疼痛非首要問題的認同度較高，而結(jié)合以上結(jié)果，對MEWS 3～6分的患者疼痛低估，表明急診護士由于擔心鎮(zhèn)痛對搶救造成不良影響而對疼痛的低估，對中度病情或傷情患者往往更傾向于選擇少鎮(zhèn)痛或不鎮(zhèn)痛。但對與傷情較重的患者由于疼痛刺激可能嚴重影響生命體征穩(wěn)定和對搶救的配合，護士會較積極地采取疼痛控制措施。結(jié)果說明急診護士對疼痛控制的認知和意識仍不足。

對患者自身因素對疼痛的影響調(diào)查結(jié)果顯示，相對于疼痛耐受度較高的男性，女性得到的疼痛控制效果更好，并且主動提出鎮(zhèn)痛要求的患者更易于獲得疼痛控制，兩者的共同點為疼痛表現(xiàn)的外露[10]，由于外露強烈的疼痛痛苦表現(xiàn)和訴求，從而傳遞了疼痛控制的需求，進而獲得滿足，也表明了疼痛控制易受多方面主觀因素影響。急診搶救患者往往存在多處創(chuàng)傷，包括多個系統(tǒng)和器官的損傷，疼痛部位廣泛，因此，多發(fā)創(chuàng)傷患者可獲得更多疼痛控制處理，但其中損傷部位功能越重要受到護士關注的可能性越大，疼痛控制率也更高，主要損傷部位為頭部和脊柱的疼痛控制率最高，而肢體的疼痛控制率最低，由此可見，無論多處或單處損傷，只要涉及重要部位的損傷，更易獲得疼痛控制關注，疼痛控制效果更好[11]。以上原因經(jīng)多因素分析顯示，MEWS、主要損傷部位和多處創(chuàng)傷對急診創(chuàng)傷患者疼痛控制具有重要的影響。

總之，疼痛控制受到患者生命體征、傷情等多種因素的共同影響。急診護士具有較普遍創(chuàng)傷患者疼痛控制意識，但存在局限，應加強疼痛控制的判斷、處置培訓，提高急診護士對疼痛控制的積極性。

[參考文獻]

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[6] 閆旭明，劉志英，李媛. 疼痛規(guī)范管理對開胸術(shù)患者術(shù)后早期疼痛控制的效果觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（6）：64-66.

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[8] 王峻，廖鵬，車美華，等. 無痛病房規(guī)范化疼痛管理對創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后疼痛控制的效果[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（23）：2738-2741.

[9] 張雪梅，侯春梅，王會文. 神經(jīng)外科開顱術(shù)后患者疼痛及控制狀況的調(diào)查[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（29）：3517-3519.

[10] 何丹，胡三蓮，周玲. 圍手術(shù)期疼痛教育對跟骨骨折患者疼痛認知及疼痛控制的影響[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（30）：3653-3656.

[11] Rao A，Kardouh Y，Darda. Impact of the prehospital ECG on door-to-balloon time in ST elevation myocardial infarction[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions，2010，75（2）：174-178.

（收稿日期：2013-09-10）

疼痛控制與否受護士主觀判斷影響較大，就護士對疼痛控制的態(tài)度調(diào)查顯示，急診護士普遍具有對疼痛控制的認知，但在操作過程中護士所持有制約疼痛控制的態(tài)度最主要是鎮(zhèn)痛會掩蓋病情[9]，并認為疼痛不會造成額外不良影響，對疼痛非首要問題的認同度較高，而結(jié)合以上結(jié)果，對MEWS 3～6分的患者疼痛低估，表明急診護士由于擔心鎮(zhèn)痛對搶救造成不良影響而對疼痛的低估，對中度病情或傷情患者往往更傾向于選擇少鎮(zhèn)痛或不鎮(zhèn)痛。但對與傷情較重的患者由于疼痛刺激可能嚴重影響生命體征穩(wěn)定和對搶救的配合，護士會較積極地采取疼痛控制措施。結(jié)果說明急診護士對疼痛控制的認知和意識仍不足。

對患者自身因素對疼痛的影響調(diào)查結(jié)果顯示，相對于疼痛耐受度較高的男性，女性得到的疼痛控制效果更好，并且主動提出鎮(zhèn)痛要求的患者更易于獲得疼痛控制，兩者的共同點為疼痛表現(xiàn)的外露[10]，由于外露強烈的疼痛痛苦表現(xiàn)和訴求，從而傳遞了疼痛控制的需求，進而獲得滿足，也表明了疼痛控制易受多方面主觀因素影響。急診搶救患者往往存在多處創(chuàng)傷，包括多個系統(tǒng)和器官的損傷，疼痛部位廣泛，因此，多發(fā)創(chuàng)傷患者可獲得更多疼痛控制處理，但其中損傷部位功能越重要受到護士關注的可能性越大，疼痛控制率也更高，主要損傷部位為頭部和脊柱的疼痛控制率最高，而肢體的疼痛控制率最低，由此可見，無論多處或單處損傷，只要涉及重要部位的損傷，更易獲得疼痛控制關注，疼痛控制效果更好[11]。以上原因經(jīng)多因素分析顯示，MEWS、主要損傷部位和多處創(chuàng)傷對急診創(chuàng)傷患者疼痛控制具有重要的影響。

總之，疼痛控制受到患者生命體征、傷情等多種因素的共同影響。急診護士具有較普遍創(chuàng)傷患者疼痛控制意識，但存在局限，應加強疼痛控制的判斷、處置培訓，提高急診護士對疼痛控制的積極性。

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（收稿日期：2013-09-10）

疼痛控制與否受護士主觀判斷影響較大，就護士對疼痛控制的態(tài)度調(diào)查顯示，急診護士普遍具有對疼痛控制的認知，但在操作過程中護士所持有制約疼痛控制的態(tài)度最主要是鎮(zhèn)痛會掩蓋病情[9]，并認為疼痛不會造成額外不良影響，對疼痛非首要問題的認同度較高，而結(jié)合以上結(jié)果，對MEWS 3～6分的患者疼痛低估，表明急診護士由于擔心鎮(zhèn)痛對搶救造成不良影響而對疼痛的低估，對中度病情或傷情患者往往更傾向于選擇少鎮(zhèn)痛或不鎮(zhèn)痛。但對與傷情較重的患者由于疼痛刺激可能嚴重影響生命體征穩(wěn)定和對搶救的配合，護士會較積極地采取疼痛控制措施。結(jié)果說明急診護士對疼痛控制的認知和意識仍不足。

對患者自身因素對疼痛的影響調(diào)查結(jié)果顯示，相對于疼痛耐受度較高的男性，女性得到的疼痛控制效果更好，并且主動提出鎮(zhèn)痛要求的患者更易于獲得疼痛控制，兩者的共同點為疼痛表現(xiàn)的外露[10]，由于外露強烈的疼痛痛苦表現(xiàn)和訴求，從而傳遞了疼痛控制的需求，進而獲得滿足，也表明了疼痛控制易受多方面主觀因素影響。急診搶救患者往往存在多處創(chuàng)傷，包括多個系統(tǒng)和器官的損傷，疼痛部位廣泛，因此，多發(fā)創(chuàng)傷患者可獲得更多疼痛控制處理，但其中損傷部位功能越重要受到護士關注的可能性越大，疼痛控制率也更高，主要損傷部位為頭部和脊柱的疼痛控制率最高，而肢體的疼痛控制率最低，由此可見，無論多處或單處損傷，只要涉及重要部位的損傷，更易獲得疼痛控制關注，疼痛控制效果更好[11]。以上原因經(jīng)多因素分析顯示，MEWS、主要損傷部位和多處創(chuàng)傷對急診創(chuàng)傷患者疼痛控制具有重要的影響。

總之，疼痛控制受到患者生命體征、傷情等多種因素的共同影響。急診護士具有較普遍創(chuàng)傷患者疼痛控制意識，但存在局限，應加強疼痛控制的判斷、處置培訓，提高急診護士對疼痛控制的積極性。

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[6] 閆旭明，劉志英，李媛. 疼痛規(guī)范管理對開胸術(shù)患者術(shù)后早期疼痛控制的效果觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（6）：64-66.

[7] Margaret Warner，Li Hui Chen，Diane M Makuc. Drug poisoning deaths in the United States，1980-2008[J]. NCHS Data Brief，2011，（81）：1-8.

[8] 王峻，廖鵬，車美華，等. 無痛病房規(guī)范化疼痛管理對創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后疼痛控制的效果[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（23）：2738-2741.

[9] 張雪梅，侯春梅，王會文. 神經(jīng)外科開顱術(shù)后患者疼痛及控制狀況的調(diào)查[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（29）：3517-3519.

[10] 何丹，胡三蓮，周玲. 圍手術(shù)期疼痛教育對跟骨骨折患者疼痛認知及疼痛控制的影響[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（30）：3653-3656.

[11] Rao A，Kardouh Y，Darda. Impact of the prehospital ECG on door-to-balloon time in ST elevation myocardial infarction[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions，2010，75（2）：174-178.

（收稿日期：2013-09-10）