范海燕

摘 要： 本文探討和研究Ⅲ型主動脈夾層覆膜支架植入圍術(shù)期護(hù)理?？偨Y(jié)作者所在科室2012～2013年收治的31例該類病人的護(hù)理經(jīng)驗，心理護(hù)理、預(yù)防動脈瘤破裂、疼痛的護(hù)理、檢測生命體征等是圍術(shù)期的護(hù)理重點。

關(guān)鍵詞： 動脈瘤 介入治療 圍術(shù)期護(hù)理

主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫。DeBakeyⅢ型主動脈夾層指內(nèi)膜破口在左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端，累及降主動脈甚至腹主動脈[1]，占主動脈夾層的30%～35%。其發(fā)病急、病情危重，死亡率高。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來Ⅲ型主動脈夾層病人以覆膜支架植入腔內(nèi)隔絕的介入治療取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，此治療方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。

1.一般資料

我科2012～2013年共收治33例Ⅲ型主動脈夾層病人，其中女性8例，男性25例，年齡在42～71歲，平均58歲，除1例為外傷所致外，其余32例均有高血壓病史，發(fā)病時血壓異常升高26例。除2例因經(jīng)濟(jì)原因放棄手術(shù)外，31例均在全麻下經(jīng)左肱動脈穿刺造影定位，右股動脈切開植入覆膜支架對胸主動脈內(nèi)膜破口進(jìn)行腔內(nèi)隔絕，術(shù)程順利，術(shù)后除1例出現(xiàn)左肱動脈穿刺處出現(xiàn)血腫外均順利恢復(fù)治愈出院，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.護(hù)理措施

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1評估病人：嚴(yán)密觀察病人的病情變化，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、體溫、血氧飽和度，觀察病人疼痛性質(zhì)、部位、程度，有無加重或范圍擴(kuò)展等動脈瘤破裂先兆。記錄尿量，對四肢血供進(jìn)行評估，如皮膚溫度、顏色、感覺、動脈搏動情況等。了解病人既往史、異常檢查和化驗結(jié)果及心理變化等。

2.1.2心理護(hù)理：該類病人疼痛劇烈、病情危重、住院費(fèi)用昂貴，再加上陌生的環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀器等造成恐懼、焦慮心理。不良的心理不利于血壓控制，易致血壓升高而誘發(fā)動脈瘤破裂，所以醫(yī)務(wù)人員要向病人講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)方法，多和病人溝通，多給予安慰、關(guān)心、愛護(hù)和鼓勵，請親屬陪護(hù)，減輕患者緊張恐懼等不良情緒，使病人產(chǎn)生安全感，培養(yǎng)起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2.1.3疼痛護(hù)理：主要在術(shù)前，疼痛刺激會使血壓、心率短時間內(nèi)急劇升高，易誘發(fā)主動脈夾層動脈瘤破裂的危險，故嚴(yán)密觀察病人疼痛部位、性質(zhì)、程度，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑，本組病人90%均有胸背部撕裂樣疼痛，給予嗎啡5mg肌肉注射同時5mg靜脈注射均取得較好效果。

2.1.4預(yù)防動脈瘤破裂：70%～90%的夾層病人伴有高血壓，而高血壓恰恰是導(dǎo)致夾層擴(kuò)展或動脈瘤破裂的誘因，故嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率，動態(tài)掌握病人病情變化，如有疼痛加重或范圍擴(kuò)展均為夾層擴(kuò)展或動脈瘤破裂的先兆，囑病人絕對臥床，避免劇烈活動，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助病人翻身、禁食，保持大便通暢。嚴(yán)格控制血壓、心率，一般硝普鈉或艾司洛爾應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入，泵入硝普鈉時應(yīng)用避光注射器和避光微量泵管，每6小時更換一次，監(jiān)測病人血液氰化物濃度，預(yù)防氰化物中毒[2]，觀察有無精神癥狀，一般用藥不超過72小時。用藥初起或調(diào)解泵入速度時，應(yīng)15～30min測量血壓一次，待血壓穩(wěn)定后改為30～60min測量一次，一般控制在100～120/60～80mmHg，維持組織器官基本需求為宜，避免血壓過低影響重要器官供血，備好搶救儀器和藥品。

2.1.5術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查，行主動脈全程CTA初步判斷內(nèi)膜破口位置，了解心、肺、腎、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等功能，做好術(shù)前健康教育，指導(dǎo)病人呼吸功能訓(xùn)練，練習(xí)床上大小便，囑其進(jìn)食易消化飲食，術(shù)前10小時禁食，6小時禁飲。向病人講解手術(shù)術(shù)者、過程、支架結(jié)構(gòu)、麻醉方式等。術(shù)前進(jìn)行術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，做碘過敏皮試，必要時抽血交叉?zhèn)淙?/p>

3.術(shù)后護(hù)理

3.1切口護(hù)理

術(shù)后對左側(cè)肱動脈穿刺處進(jìn)行壓迫止血30min，右側(cè)股動脈切口進(jìn)行血管縫合，病人絕對臥床，術(shù)側(cè)肢體伸直制動24小時，切口加壓包扎12小時，沙袋壓迫6小時，觀察局部有無滲血、血腫或假性動脈瘤發(fā)生。評估術(shù)側(cè)肢體血供，末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動情況，并與術(shù)前進(jìn)行對照，如有問題及時報告醫(yī)生及時協(xié)助處理，本組病人只1例出現(xiàn)左肱動脈穿刺部位血腫，發(fā)現(xiàn)后在彩超定位下給予壓迫止血后好轉(zhuǎn)，其余均在7～9天拆線，切口愈合良好。加強(qiáng)中心靜脈和橈動脈置管護(hù)理，定時換藥更換輔料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲出，待病情允許盡早拔除置管。

3.2監(jiān)測生命體征

術(shù)后繼續(xù)控制血壓、心率，以免血壓過高使支架移位，出現(xiàn)內(nèi)膜破口暴漏使夾層擴(kuò)展或破裂，監(jiān)測方法同術(shù)前。監(jiān)測體溫變化，術(shù)后1～4日內(nèi)6例病人存在不同程度的發(fā)熱情況，最高體溫38.2℃，抽血化驗白細(xì)胞在8.7×109/L～12.4×109/L，病人無咳嗽咳痰，拍胸片無肺感染跡象，尿常規(guī)正常，無尿頻尿急等刺激癥狀，切口無紅腫或滲出，考慮此發(fā)熱與手術(shù)為開放性手術(shù)，血管內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)絲植入，支架植入有關(guān)，也可能為支架植入或夾層血栓吸收引起，給予物理降溫應(yīng)用抗生素等方法后，體溫和白細(xì)胞均很快恢復(fù)正常。

3.3一般護(hù)理

全麻清醒后觀察病人神志、四肢活動情況。術(shù)后第二日鼓勵病人床上活動，術(shù)后3日鼓勵下床室內(nèi)活動，但要注意避免發(fā)生直立性低血壓而跌倒，指導(dǎo)病人緩慢坐起后在床邊休息片刻，雙腳著地，感覺雙腿有力，無頭暈心慌等不適后再站起，行走時應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員或家屬陪同，如有心慌、頭暈等不適及時回到床上休息，循序漸進(jìn)地增加活動量。術(shù)后拔除氣管插管6小時給予流質(zhì)飲食，術(shù)后第1日進(jìn)食易消化半流質(zhì)飲食，術(shù)后第2日后改低鹽、低脂、富含維生素易消化正常飲食，保持大便通暢。協(xié)助患者臥床期間進(jìn)行下肢被動鍛煉，也可為病人行下肢血液循環(huán)治療或穿醫(yī)療壓力襪，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)日和第一日記錄病人尿量，保證尿量在80～100ml/h，以利于造影劑排出，防止造影劑引起腎功損害[4]。

4.健康教育

患者絕對戒煙戒酒，適當(dāng)運(yùn)動，控制體重，進(jìn)食低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素等食物，多吃蔬菜水果?？刂蒲獕海襻t(yī)囑服用降壓藥物，教會病人監(jiān)測血壓、心率，根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)用藥量，避免憑感覺服藥的不良習(xí)慣，更不可自行停止用藥。指導(dǎo)其遵醫(yī)囑1個月、3個月、6個月、1年進(jìn)行復(fù)查，如出現(xiàn)胸背部再次撕裂樣疼痛，立即到醫(yī)院就診。術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動，以避免支架移位。

主動脈夾層動脈瘤病人起病急、變化快、病情危重、死亡率高，覆膜支架植入治療Ⅲ型主動脈夾層病人，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。在患者手術(shù)期進(jìn)行精心護(hù)理：心理護(hù)理、預(yù)防動脈瘤破裂、疼痛的護(hù)理、生命體征監(jiān)測、飲食與活動、健康教育等是該類病人圍術(shù)期的護(hù)理重點。

參考文獻(xiàn)：

[1]田川，常謙.主動脈夾層.心血管外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009-657.

[2]龔秀娥，王楓嶺.微量泵及心臟起搏器的使用.心臟外科監(jiān)護(hù).北京：人民軍醫(yī)出版社，2007-297.

[3]王忠鎬，谷涌泉.胸主動脈瘤介入治療.實用血管外科與血管介入治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004-375.