莊士民，張革化，吳喜福，王志遠(yuǎn)，宋 明

舌癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤之一，其中鱗癌約占90%以上，每年全球約有400 000新發(fā)病例[1]。由于舌體及舌根部淋巴向頸淋巴結(jié)的引流豐富，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其最常見的轉(zhuǎn)移方式，且具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差等特點。在發(fā)達(dá)國家其相對5年生存率不到60%[2]。臨床通常借助常規(guī)CT、MRI和US檢查，但術(shù)前診斷仍是其難點。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI) 是以分子布朗運動為基礎(chǔ)，間接反映正常結(jié)構(gòu)或病變的功能信息，反映的是水分子的微觀運動狀。良惡性細(xì)胞的不同微觀結(jié)構(gòu)反映了不同的彌散能力，導(dǎo)致不同的彌散加權(quán)影像，不同圖像的定量分析是一種評價組織良惡性的客觀參數(shù)指標(biāo)。DWI診斷惡性腫瘤具有圖像對比度良好、病灶檢出率高、無輻射等優(yōu)點。目前，關(guān)于DWI在舌鱗癌中的研究較少，DWI在舌鱗癌病變中的應(yīng)用仍處于初步探索階段。本研究在常規(guī)MRI基礎(chǔ)上，以術(shù)后病理作對照，研究DWI在舌鱗癌中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2011年4月1日至2011年12月1日在中山大學(xué)腫瘤防治中心初治的42例早期舌鱗癌患者，男女比例1.6:1，年齡34～64歲，平均年齡48.6歲。其中T1N0M0 3例，T2N0M0 35例，T1N1M0 2例，T2N1M0 2例。所有病例治療前均行常規(guī)MRI、DWI掃描。

1.2 成像設(shè)備和檢查方法 采用GE Signa Excite 1.5T和3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀。掃描序列及參數(shù)：軸位T2WI序列、軸位脂肪抑制T2WI序列、軸位T1WI序列、冠狀位T2WI序列平掃、冠狀位脂肪抑制T1WI增強掃描；DWI采用SE-EPI序列，使用彌散敏感梯度b=0 s/mm2和1 000 s/mm2進(jìn)行掃描，同時在 X、Y、Z軸 3 個方向上施加敏感梯度脈沖。具體參數(shù)：層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣128×128，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，NEX 4。DWI掃描均在1次屏氣中完成，掃描時間20 s。

1.3 圖像處理及數(shù)據(jù)測量 使用GE AW 4.3工作站自帶Functool軟件對圖像進(jìn)行后處理。將常規(guī) T2W I抑脂圖像與表觀擴散系數(shù)(ADC)圖融合，在較大且圖像清晰的斷層ADC圖像上選定興趣區(qū)(region of interest，ROI)分別測量腫瘤病灶及腫大淋巴結(jié)表觀彌散系數(shù)ADC值。常規(guī)選取3個ROI，取其平均值。所有患者均行原發(fā)灶切除及頸部淋巴結(jié)清掃，將頸部淋巴結(jié)分為6個區(qū)域，由兩名高年資頭頸外科醫(yī)師在行頸部淋巴結(jié)清掃過程中，根據(jù)影像醫(yī)師的淋巴結(jié)模擬定位圖，找出并切除相應(yīng)各組淋巴結(jié)，分別進(jìn)行標(biāo)記，將標(biāo)記好的各組淋巴結(jié)送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)MRI、DWI掃描及頸淋巴結(jié)清掃病理結(jié)果 42例患者常規(guī)MRI掃描及DWI掃描圖像質(zhì)量均滿意，均成功完成DWI掃描，各成像序列的圖像清晰，偽影較少，不影響病變觀察及DWI指標(biāo)測量。本組清掃淋巴結(jié)共計314枚。有11例術(shù)后病理證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為22%。陽性淋巴結(jié)共計24枚，DWI術(shù)前診斷出22/24枚陽性淋巴結(jié)數(shù)，常規(guī)MRI術(shù)前診斷出20/24枚陽性淋巴結(jié)數(shù)，WDI和常規(guī)MRI術(shù)前診斷出的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與術(shù)后病理比較，經(jīng)χ2檢驗分析顯示，兩者診斷淋巴結(jié)陽性的效能差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。圖1～8。

2.2 舌鱗癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)比較 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)橫徑(S)為(9.80±0.12)mm，長徑(L)為(12.60±0.14)mm；非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)橫徑(S)為(7.60±0.08)mm，長徑(L)為(8.70±0.10)mm。兩者橫徑(S)、長徑(L)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)S/L與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)S/L分別為0.68±0.12和0.65±0.13，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖1～4 為58歲男性患者，病理示右舌鱗狀細(xì)胞癌。圖1示常規(guī)MRIT1平掃描右頸II區(qū)腫大小淋巴結(jié)；圖2示T1增強后掃描腫大淋巴結(jié)輕微強化；圖3示T2掃描顯示腫大淋巴結(jié)；圖4示彌散加權(quán)II區(qū)腫大淋巴結(jié)信號較強，顯示明顯

圖5～8 所示44歲男性患者，病理示左舌鱗狀細(xì)胞癌。圖5示常規(guī)MRIT1平掃左頸II區(qū)腫大淋巴結(jié)，顯示不清；圖6示T1增強掃描見腫大淋巴結(jié)周邊強化；圖7常規(guī)T2掃描示腫大淋巴結(jié)，圖8 示彌散加權(quán)II區(qū)腫大淋巴結(jié)信號較強，顯示清楚。

2.3 舌鱗癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)T2信號強度比較 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)T2信號強度為290.13±4.25，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)T2信號強度為283.96±6.13；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)T2信號強度略高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 舌鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值比較 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC平均值為(0.78±0.19)× 10 mm/s，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均ADC值為(1.60±0.16)× 10 mm/s，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC平均值低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，且兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.83，P=0.00)。

2.5 T2信號強度、淋巴結(jié)橫徑(S)及淋巴結(jié)ADC值對診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性的效能分析 根據(jù)ROC曲線進(jìn)一步分析，我們把變量T2信號強度，淋巴結(jié)橫徑(S)及淋巴結(jié)ADC值代入方程，檢驗其診斷淋巴結(jié)陽性的效能，三者曲線下面積分別為0.80，0.82和0.88，ADC值診斷的準(zhǔn)確度最高(圖9)。

圖9 T2信號強度、淋巴結(jié)橫徑(S)及淋巴結(jié)ADC值對診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性的效能分析

3 討論

在臨床工作中，早期口腔鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隱匿，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢測對于評判惡性腫瘤的N分期具有重要意義，也有助于制定精確的治療方案和對患者預(yù)后的估計。Ashraf等[3]以直徑1.0 cm作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)，CT掃描的陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為84%和50%，而以0.5 cm作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)CT的陰性預(yù)測值為90%，但陽性預(yù)測值僅為44%。Pauls等[4]以MRI的T1和T2弛豫時間鑒別良惡性淋巴結(jié)，效果很不理想。有無轉(zhuǎn)移最終往往需要組織活檢來證實。國內(nèi)張譖和劉妍等[5-6]研究指出DWI能較常規(guī)MRI更敏感地顯示淋巴結(jié)異常，且頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于正常淋巴結(jié)。Vandecaveye等[7]研究顯示頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值為(0.85±0.27)×10 mm/s，而良性淋巴結(jié)的為(1.19±0.22)× 10 mm/s，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Dirix等[8]研究表明DWI在診斷腫大淋巴結(jié)的敏感性和特異性分別是89%和97%，對于淋巴結(jié)的分期優(yōu)于常規(guī)影像學(xué)手段，與Vandecaveye等[9]另一文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致。De Bondt等[10]通過16例頭頸部腫瘤的患者共219個直徑<10 mm淋巴結(jié)經(jīng)DWI研究，設(shè)定ADC切除界值為1.0×10 mm/s，敏感性和特異性分別為92.3%和83.9%。本組資料中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均ADC值為0.78×10 mm/s，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均ADC值為1.60×10 mm/s，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)ROC曲線進(jìn)一步檢驗T2信號強度，淋巴結(jié)橫徑(S)及淋巴結(jié)ADC值對診斷舌鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的效能，三者曲線下面積分別為0.80，0.82和0.88，ADC值診斷的準(zhǔn)確度最高，與先前學(xué)者研究結(jié)果相符合。ADC值的差異對于舌鱗癌的篩查將提供有效的信息。

本研究中，11例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后病理陽性淋巴結(jié)共計24枚，DWI診斷出22/24枚淋巴結(jié)，而常規(guī)MRI診斷出20/24枚淋巴結(jié)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DWI與常規(guī)MRI在診斷舌鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移之間并無明顯優(yōu)勢，可能與我們所選病例數(shù)不足，病例的選擇，儀器的精密度等有關(guān)。再者，本組資料存在多例III期舌癌患者，在常規(guī)MRI前，體檢已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，考慮與轉(zhuǎn)移有關(guān)，體現(xiàn)不出DWI在診斷轉(zhuǎn)移小淋巴結(jié)中的價值，因此，增加樣本量以及單一的選取早期(N0)舌癌患者進(jìn)行研究，可能會更加可靠地體現(xiàn)DWI的應(yīng)用意義。因為在DWI中，細(xì)胞組織受到癌細(xì)胞的浸潤，引起腫瘤的擴散變化往往在腫瘤大小-體積改變之前已經(jīng)發(fā)生，這種早期的擴散變化間接在ADC值上反應(yīng)出來，以ADC值作為良惡性鑒別基礎(chǔ)，為提高診斷出小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的敏感性提供了依據(jù)[7-10]。

綜上所述，在常規(guī)影像學(xué)基礎(chǔ)上，定量分析測量ADC值可以為診斷舌鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供有效信息，提高其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。

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