田 君，姚學權，陳 徹，周 亮，曹勤洪，李為蘇，許 哲，朱旭升，劉福坤

胃癌的基本手術原則是切除腫瘤原發(fā)灶并清掃其區(qū)域淋巴結、重建消化道。胃癌根治性切除以遠端或近端胃切除、全胃切除等為常見切除術式，其中近端胃切除這一術式的合理性一直存在爭議，該術式術后反流性食管炎、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)病率較高，且短期內機體無法適應[1-2]。臨床不難發(fā)現，因近端胃切除術后并發(fā)癥導致的嚴重消化道反應常常影響輔助化療的耐受性。有關上述三種術式能否影響輔助化療的完成率進而影響生存及預后，目前的報道較少。本研究即對比了三種不同根治性手術對術后化療耐受的影響。

1 資料和方法

1.1 納入標準 (1)<75歲的胃癌患者，KPS評分>60分；(2)術前胃鏡活檢證實為胃癌；(3)術前行增強CT及內鏡超聲檢查確定臨床分期為Ⅱ期及Ⅲ期者；(4)臟器功能可耐受手術，無其他腫瘤病史；(5)無嚴重消化道疾病史，無厭食癥，無血液系統(tǒng)疾病史。

1.2 一般資料 根據納入標準共納入2008年1月至2013年1月病例327例，其中男243例，女84例；均年齡56歲(23～71歲)。術前活檢病理腺癌266例，印戒細胞癌45例，其他病理類型16例；術前臨床分期Ⅱ期153例，Ⅲ期174例。其中胃上部癌92例，胃下部癌173例，胃中部癌62例；所有患者均接受胃癌根治手術，其中接受全胃切除術者81例，近端胃切除術者85例，遠端胃切除術者161例；胃切除后采用最常用的消化道重建方式，即全胃切除術后采用食管空腸Roux-en-Y吻合術；近端胃切除術后采用食管殘胃吻合術；遠端胃切除術后消化道重建方式首選BillrothⅠ式吻合術147例，腫瘤較大，選用BillrothⅡ式吻合術14例。所有患者術后均行輔助化療。三種術式患者的性別、年齡、組織學類型相比均P>0.05，具有可比性，具體數據見表1。

表1 行三種術式患者的臨床資料

1.3 手術方法 由同一手術小組行胃癌根治術，根據術前分期及術中探查情況選用不同手術方式，胃上部癌選用近端胃切除術，胃下部癌選用遠端胃切除術，胃中部癌及無論腫瘤位置但腫瘤較大或多組淋巴結腫大者行全胃切除術。術后3周開始行輔助化療，根據患者具體情況選用化療方案，主要有TP方案、ECF方案及S-1口服，化療療程為6周期，化療期間如出現嚴重不良反應或監(jiān)測腫瘤標志物六項指標升高者酌情更改化療方案，嚴重不良反應者酌情予對癥治療。

1.4 觀察指標 所有病例術后預期化療6個療程，主要觀察指標有輔助化療完成率及化療過程中嚴重血液毒性及消化道不良反應的發(fā)生率(嚴重程度以導致化療終止為準)。同時詳細統(tǒng)計3組未完成化療的病例主要原因，對比3組終止化療不良反應發(fā)生率；對有嚴重消化道反應的病例，予胃鏡檢查，對3組反流性食管炎及吻合口病變的發(fā)生率行統(tǒng)計學分析。

1.5 數據統(tǒng)計 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，分類資料采用率值比較，以χ2檢驗進行分析，以P<0.05定義為有統(tǒng)計學差異。若3組間統(tǒng)計學差異，則再行兩兩組間比較，并校正檢驗標準，α’=P/N=0.0167(N=Ck2，k為組數)；計量資料采取方差分析，以P>0.05代表組間無差異。

2 結果

2.1 輔助化療完成率 327例中110例患者完成6次化療，總體完成率33.6%。全胃切除組33/81例完成6次化療，完成率40.7%，近端胃切除組18/85例完成6次化療，完成率為21.2%；遠端胃切除組59/161例完成化療，完成率為36.6%；近端胃切除組的化療完成率明顯低于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.0167)。

2.2 終止輔助化療的不良反應發(fā)生率 化療期間全胃切除組有13例因嚴重不良反應導致化療終止，占16.0%；近端胃切除組為48.2%，遠端胃切除組為18.0%，近端胃切除組明顯高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.0167)。全胃切除組、近端胃切除組及遠端胃切除組未完成6次化療的病例數分別為48例、67例及102例，分析導致這些病例化療終止的主要原因(具體數據見表2)，血液學毒性占12.4%，消化道反應占25.8%。近端胃切除組血液學毒性和消化道反應所占的比率分別為17.9%和43.3%，對比另兩組，消化道反應差異具有統(tǒng)計學意義，尤以嘔吐反應明顯(35.8%)，高于全胃切除組的10.4%和遠端胃切除組的12.9%(P<0.000 1)。另近端胃切除組有7例患者因感染，20例因復發(fā)轉移，18例因嚴重營養(yǎng)不良停止化療，感染和復發(fā)轉移3組發(fā)生率無顯著差異。此外，近端胃切除組營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于其他兩組(P=0.003)。

表2 導致化療終止的主要不良反應(n, %)

與近端胃切除術組比較，*P<0.0167

2.3 術后內鏡檢查結果 對術后消化道反應嚴重的56例患者進行內鏡檢查，其中全胃切除組9例，近端胃切除組29例，遠端胃切除組18例，內鏡下診斷為反流性食管炎的發(fā)生率近端胃切除組100%，明顯高于全胃切除組的44.4%和遠端胃切除組的38.9%，尤其是Ⅱ級和Ⅲ級反流性食管炎的發(fā)生率，具有明顯差異。另外，近端胃切除組的吻合口病變的發(fā)生率亦較高，具體數據見表3。以上結果說明近端胃切除術后患者存在明顯的反流，吻合口病變發(fā)生率高的情況，嚴重影響對輔助化療的耐受。

表3 三組消化道反應嚴重患者的反流性食管炎及吻合口病變的比較

與近端胃切除術組比較，*P<0.0167

3 討論

根治性手術是可切除胃癌的首選治療方法，術后5年生存率歐美為 20%～50%[3]。有研究認為，這主要是因為胃的多種淋巴引流途徑使得術中淋巴結清掃術實施難度較大，導致胃癌術后有較高的局部復發(fā)率和轉移率[4]。但日本手術切除胃癌患者5年生存率可達70.0%，究其原因：一方面是早期胃癌的檢出率高有關；另一方面是進展期胃癌的規(guī)范化治療，其中就包括胃癌的術后的規(guī)范化療。日本的兩項隨訪時間分別為3年和5年的臨床試驗證明術后化療較單純手術可改善總生存率和無復發(fā)生存率[5]。因此，術后化療是胃癌的有效性治療方案。

本研究回顧性的分析了三種常見胃癌切除術式對術后輔助化療耐受性的影響，由研究結果可知，近端胃切除術后的病例術后輔助化療的完成率明顯低于其他兩種術式的病例，血液學毒性和消化道反應的發(fā)生率高于其他兩組，在導致化療終止的病因中，消化道反應尤為突出，嚴重的嘔吐反應給患者身心均帶來了負面的影響，尤其是脫水及電解質的紊亂，導致化療的不耐受。本研究顯示，近端胃切除術組的患者存在營養(yǎng)不良的比率較高，甚至有相當一部分的患者化療期間因嚴重的嘔吐、惡心等反應，根本無法進食，需要靜脈或腸內營養(yǎng)支持，而嚴重的營養(yǎng)不良對機體耐受化療的毒副反應具有負面作用，因此，近端胃切除術后早期的營養(yǎng)狀況不佳亦可導致化療的不耐受。另外，對于嚴重消化道不良反應的病例，我們進行了內鏡檢查，可明顯觀察到近端胃切除組病例術后反流性食管炎的發(fā)生率尤其Ⅱ級和Ⅲ級反流性食管炎的發(fā)生率明顯高于其他兩組，其吻合口潰瘍發(fā)生率較另兩組高，所以，我們思考的是，近端胃切除這一術式既然因嚴重的不良反應嚴重影響輔助化療的完成率，且患者術后的生活質量降低，營養(yǎng)狀況相對較差，進而影響生產及預后，那么這一術式的合理性應該得到質疑，胃上部癌的切除方式需要重新審視。

近端胃切除后食管胃吻合術簡單、耗時短，是符合生理的近端胃切除消化道重建方式，術后發(fā)生吻合口漏的概率相對較小，所以這一術式臨床應用廣泛；但其缺點是術后發(fā)生率較高的反流性食管炎。其主要原因有：(1)手術切除了食管下端及胃食管結合部賁門失去了生理抗反流功能；(2)部分胃小彎及胃竇部的保留，致使胃泌酸功能未完全喪失；(3)手術導致殘留胃腔減小，以及幽門變形導致排空異常；(4)切斷迷走神經導致胃順應性下降等，造成胃液反流入食管，破壞了食管胃吻合部的黏膜。本研究發(fā)現，術后的嚴重反流及排空異常引起的消化道反應，嚴重干擾了輔助化療的進行。Katsoulis等[6]報道了8例近端胃切除后食管殘胃吻合術的病例，隨訪6個月內均有不同程度的食管反流癥狀。Zhang等[7]研究表明食管前壁與胃的端側吻合聯(lián)合幽門成形術能加快殘胃排空速度，減輕術后胃潴留以及腹脹、惡心和嘔吐癥狀，且術后Spitzer生活質量總體評分顯著高于一般食管胃吻合術。Matsui等[8]報道了6例近端胃切除后管狀胃成形術，結果1例在術后6個月發(fā)生Ⅰ度反流性食管炎, 術后隨訪 25 個月內未見胃潴留、吻合口狹窄、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生，但這些改良的手術方式或因手術復雜，難度大或因吻合口增多容易發(fā)生吻合口漏等術后并發(fā)癥，臨床并未得到推廣應用。

外科手術切除是治療胃上部癌的最主要手段，但手術切除方式尚無統(tǒng)一的標準，Harrison等[9]認為對于胃上部癌只要切緣距腫瘤有足夠的距離，可選用全胃或近端胃切除術，兩種手術方式對于患者的5年生存率、復發(fā)率和復發(fā)時間大致相仿，無統(tǒng)計學意義。有研究顯示近端胃切除術與全胃切除術相比切緣較近，清除淋巴結較少，且近端胃切除的術后并發(fā)癥發(fā)生率高且對術后體質量減輕(營養(yǎng)狀態(tài))無益，因此認為近端胃切除術對上1/3胃癌來說，并不是更好的選擇[10]。Wen等[11]的一項 Meta分析表明，近端胃切除術后復發(fā)風險較全胃切除后高，且術后吻合口狹窄及反酸率也明顯增高，而兩種手術方式術后5年生存率差異無統(tǒng)計學意義，推薦行全胃切除術。但以上這些研究的病例術后均未行化療，不僅僅從術后并發(fā)癥及生活質量的角度出發(fā)，考慮到輔助化療的重要性，手術方式的長遠影響應該得到重視。

總之，我們認為賁門下腺癌行全胃切除術清掃范圍更大，不增加手術并發(fā)癥，且術后反流性食管炎及吻合口炎發(fā)生較少，患者生活質量較高，最為重要的是，全胃切除術后輔助化療的耐受相對較好，化療完成率高，這對提高局部進展期胃上部癌的治愈率，降低術后復發(fā)率具有至關重要的意義。

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