李自楊 李莎 黃小勇

隨著眼科影像技術的飛快發(fā)展，眼科診斷技術越來越精準，其中光學相干斷層成像（OCT）作為眼科檢查的重要手段，它是一種非接觸式、非侵入性眼科影像診斷技術，它通過各種組織對光的反射吸收及其散射能力的不同對組織進行斷層成像，可以清晰分辨組織結構。OCT在視網膜疾病、黃斑疾病、視神經疾病、青光眼等臨床研究方面具有重要價值。臨床實際工作當中，要獲得良好的影像也并非易事，它在很大程度上會受到眼屈光介質異常及操作技師熟練程度的干擾而影響圖像成像質量。有學者報道，OCT成像質量會受到眼屈光狀態(tài)（如高度近視）、屈光介質的混濁程度（如角膜疾病、白內障、玻璃體疾病等）、瞳孔大小及掃描失準的影響，尤其是要運用OCT來對視神經性疾病進行視網膜神經纖維層厚度（Retinal nerve fiber layer，RNFL）分析時，這些病變對圖像采集的影響非常大，信號強度會降低，影響結果分析。為了更加準確地對視盤RNFL進行分析，我們收集不同信號強度OCT采集的RNFL值，比較不同信號強度下RNFL之間的差異性，為準確分析視盤RNFL提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①屈光介質清晰；②已進行了3 種不同信號強度OCT視盤掃描，信號強度0～3為弱信號，信號強度4～6為中信號，信號強度7～10為高信號。排除標準：①屈光介質不清者，如角膜疾病、白內障、玻璃體積血、葡萄膜炎等；②有內眼手術史者。

收集從2018年12月10日至2019年8月16日在陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院眼科通過調整OCT內置屈光度進行了3種不同信號強度（低、中、高）的視盤周圍RNFL分析的患者數據，篩選出符合標準的有90 例患者，每例患者隨機納入一眼作為研究眼（共90眼）?；颊吣挲g（41.8±18.0）歲，其中男43例，女47 例。根據OCT軟件定量分析對其進行分組，將在高信號強度下視盤周圍上、下、鼻、顳4個象限RNFL厚度均正常的納入RNFL正常組，將在高信號強度下有任何象限視盤RNFL厚度變薄的納入RNFL變薄組，將在高信號強度下有任何象限視盤RNFL厚度增厚的納入RNFL增厚組，其中RNFL正常組30例（30眼），RNFL增厚組30例（30眼），RNFL變薄組30例（30眼）。本研究已經通過陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（批號：KY2021023）。

1.2 數據收集

收集我科已進行了OCT視盤掃描患者的臨床資料，通過我院電子醫(yī)療記錄平臺，收集患者的性別、年齡基本信息，收集3種不同信號強度下視盤RNFL平均厚度值，同時統計RNFL增厚組及變薄組視盤上、下、鼻、顳4個象限異常RNFL分布數。

1.3 統計學方法

系列病例研究。采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間年齡比較采用單因素方差分析；不同組之間性別差異比較采用

χ

檢驗；采用重復測量方差分析比較不同信號組間整體之間的差異；不符合正態(tài)分布的采用Friedman秩和檢驗；異常組低信號強度與高信號強度之間異常的RNFL分布情況采用kappa一致性檢驗分析，kappa≥0.75表示一致性較好，kappa≤0.40表示一致性差。以

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

RNFL正常組、RNFL變薄組和RNFL增厚組的男女比例差異無統計學意義（

χ

=1.16，

P

=0.646），3組間的年齡差異無統計學意義（

F

=1.71，

P

=0.188），見表1。正常組、變薄組、增厚組RNFL厚度平均值在不同信號強度下差異有統計學意義（正常組：

F

=137.78，

P

＜0.001；變薄組：

F

=66.91，

P

＜0.001；增厚組：

χ

=60.00，

P

＜0.001）。正常組和變薄組在3 種不同信號強度下RNFL厚度平均值隨信號強度的改變有線性變化的趨勢（正常組：

F

=190.83，

P

＜0.001；變薄組：

F

=80.27，

P

＜0.001），見圖1。在RNFL變薄組中，低信號強度與高信號強度下異常象限分布高度一致（kappa=0.88，

P

＜0.001）；RNFL增厚組中，低信號強度與高信號強度下異常象限分布不存在一致性（kappa=0.20，

P

=0.009），見圖2。

3 討論

OCT作為眼科疾病診斷及隨訪的重要工具，不僅表現在其直觀的影像方面，而且對其影像進行數據分析方面要求較高，要想進行精確的影像學分析，獲取最優(yōu)質的影像是基礎，然而在臨床實際中，要獲得良好的影像也并非易事。本研究主要對視盤周圍RNFL數據進行分析，它很大程度上會受到眼屈光介質異常及操作技師熟練度干擾而影響圖像成像質量，從而影響RNFL結果，成像質量直接關系到采集圖像的信號強度。Wu等認為信號強度至少大于7才可靠；Huang等認為信號強度小于7時，圖像成像質量與RNFL厚度值呈顯著相關；而Ha等認為信號強度為4是獲得可重現的掃描圖像的最低信號強度可接受極限；除此之外Strumpe等使用Spectralis光學相干斷層掃描（Spectralis domain OCT，SD-OCT）確定信號強度對平均視網膜神經纖維層有影響，發(fā)現RNFL厚度不會隨著SD-OCT中信號強度的降低而減小，反而會增加。而本研究運用CIRRUS HD-OCT MODEL5000掃描收集患者資料，基于該儀器分析擁有更小變異性，掃描質量更優(yōu)，結果發(fā)現在3種不同信號強度下各組RNFL厚度平均值差異明顯，且RNFL厚度平均值與OCT信號強度呈正相關。因此，信號強度越高，RNFL分析結果越可靠，此結論與國外學者觀點一致。在臨床實際中，有很多疾?。ㄈ缜喙庋?、視神經病變等）因病情需要多次隨訪測量RNFL厚度，如果復查前后信號強度不一致，就不能確定該疾病RNFL變化是由于病情的變化還是因為掃描信號強度不一致造成的，這就要求我們在運用OCT針對RNFL測量檢查過程中要保證較高的信號強度，同時在隨訪復查RNFL時候也要保證同樣水平的信號強度，以此來避免因信號強度過低或者信號強度未達到上次檢查同等水平而對病情誤判。但是很多情況下我們并不能獲得很高的信號強度，本研究也觀察了RNFL增厚組、變薄組在低、高信號強度間的差異，發(fā)現RNFL變薄組在低信號強度下的異常象限分布與高信號強度下的異常象限分布一致性明顯，說明即使在獲取到低信號圖像情況下，雖然不能對RNFL做出準確的定量分析，但是能夠定性分析，變薄的RNFL厚度分布的象限都能在低信號測量的情況下直觀地反映出來。但是在異常增厚RNFL組，這種改變不明顯，可能是不同原因引起的視盤組織結構紊亂，導致儀器對RNFL自動分層識別出錯，有學者發(fā)現，SD-OCT測量視盤水腫RNFL厚度時，高達46.7%的患者掃描圖像出現失真，Wang等認為重度視盤水腫患者，由于OCT光學信號穿透能力顯著降低，OCT也不能精確計算出RNFL厚度，因此RNFL環(huán)狀斷層成像圖中的RNFL自動分層線準確與否對判斷該檢查報告的價值具有重要意義，針對重度視盤水腫的患者應同時分析其他視盤參數來評估該疾病情況。

表1.3組患者基線情況比較
Table 1.Characteristic of three groups

,number of subjects.Age were expressed as means±standards.M/F,male/female;RNFL,retinal nerve fiber layer.

圖1.RNFL正常組、變薄組在3種不同信號強度下RNFL厚度平均值隨信號強度變化的趨勢A：RNFL正常組（30眼）；B：RNFL變薄組（30眼）Figure 1. Variations in the trend of the average thickness of RNFL in the normal group and the thinned group with the change of signal strength under three different signal strength.A:RNFL normal group (30 eyes).B:RNFL thinning group (30 eyes).RNFL,retinal nerve fiber layer.

圖2.RNFL變薄組與增厚組在低、高信號強度下異常象限分布的比較A：RNFL變薄組（30眼）；B：RNFL增厚組（30眼）Figure 2. Comparison of the distribution of abnormal quadrants under low signal strength and high signal strength in the RNFL thinning group and thickening group.A:RNFL thinning group (30 eyes).B:RNFL thickening group (30 eyes).RNFL,retinal nerve fiber layer.

綜上所述，信號強度對視盤RNFL分析具有直接影響，信號強度越高，我們獲取的RNFL結果數值越可靠，同時低信號強度下獲得的RNFL厚度變薄可以為其進行定性的分析,而低信號強度下獲得的增厚的RNFL無法定性分析。因此檢查技師在進行OCT檢查測量RNFL時應該盡可能將信號強度調至最高，隨訪復查的時候盡量將OCT掃描信號強度調至同等水平，這樣便可以對青光眼、視神經疾病患者病情的診斷、隨訪做出更精確的評估。同時在獲得低信號強度下的RNFL變薄也可以對疾病進行預判，此對各種原因（如白內障、角膜疾病、玻璃體疾病等）引起的OCT掃描信號強度降低的視盤周圍RNFL分析具有指導意義 。另外本研究尚存在不足，如增厚組存在RNFL環(huán)狀斷層成像自動分層出錯的病例，以致于在低信號與高信號強度下異常RNFL分布一致性比較差，后續(xù)需排除此類病例及進一步擴大樣本繼續(xù)研究。

利益沖突申明

無任何利益沖突

作者貢獻聲明

李自楊：收集數據，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。李莎：參與選題、設計和修改論文的結果、結論。黃小勇：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論，對編輯部的修改意見進行核修