王磊謝景華吉曉斌孟慶翔李鵬何龍王彩霞

鼻腔沖洗液劑量對慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者手術(shù)預(yù)后的影響*

王磊①謝景華①吉曉斌①孟慶翔①李鵬①何龍①王彩霞①

目的：觀察不同鼻腔沖洗液體劑量對慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（CRwNP）患者手術(shù)預(yù)后的影響。方法：將90例CRwNP鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者按隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組30例，分別行1000、500、250 mL生理鹽水沖洗鼻腔。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月采用視覺模擬量表評分（VAS）、SNOT-20、Lund-Mackay評分法、Lund-Kenenedy評分法進行評分；統(tǒng)計術(shù)腔清潔時間、術(shù)腔黏膜上皮化時間及術(shù)后6個月內(nèi)需進行鼻內(nèi)鏡清理的次數(shù)。結(jié)果：術(shù)后1個月，A組的VAS評分優(yōu)于C組（P＜0.05）；術(shù)后3個月A、B兩組均優(yōu)于C組，且A組優(yōu)于B組（P＜0.05）。術(shù)后1、3、6個月，A組的SNOT-20總評分均優(yōu)于C組（P＜0.05）；6個月B組優(yōu)于C組（P＜0.05）。術(shù)后1個月，A、B兩組的Lund-Kenenedy評分均優(yōu)于C組（P＜0.05）。A、B組術(shù)腔清潔及上皮化時間均早于C組（P＜0.05）。術(shù)后6個月內(nèi)所需鼻內(nèi)鏡檢查次數(shù)A組少于C組（P＜0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡術(shù)后大劑量的生理鹽水（1000 mL）行鼻腔沖洗，能改善臨床癥狀，促進術(shù)腔黏膜上皮化進程，從而縮短病程。

生理鹽水； 鼻腔沖洗； 慢性鼻-鼻竇炎； 鼻內(nèi)鏡手術(shù)

近年來鼻內(nèi)鏡已逐漸成為耳鼻咽喉科的一種常見手術(shù)方法，在鼻內(nèi)鏡直視下能徹底清除各鼻竇病變，充分開放鼻竇竇口，最大程度保留正常組織，能進行更精細的手術(shù)治療，從而促進鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能恢復(fù)[1-2]。而術(shù)后常出現(xiàn)術(shù)腔結(jié)痂、粘連，分泌物積聚等不良反應(yīng)，如何促進術(shù)腔黏膜纖毛功能盡早恢復(fù)，防止術(shù)腔粘連以及竇口再封閉是臨床上面臨的一個大問題，鼻腔沖洗是減少鼻內(nèi)鏡術(shù)后上述并發(fā)癥的重要措施，可減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)，促進分泌物的排除，對促進術(shù)腔黏膜的修復(fù)有重要意義[3-4]。但選用多少劑量的液體進行鼻腔沖洗更為有效，目前尚未有定論，本科臨床上進行了對比觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2013年4月本院住院的CRwNP患者90例，其中男53例，女37例，年齡18～65歲，平均（41.2±13.1）歲，平均病程（9.6±7.9）年。將患者按隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組30例。A組男17例，女13例，年齡18～64歲，平均（40.9±12.8）歲，平均病程（10.2±9.7）年；B組男18例，女12例，年齡19～64歲，平均（41.0±13.4）歲，平均病程（9.4±6.2）年；C組男18例，女12例，年齡21～64歲，平均（41.5±13.6）歲，平均病程（9.3±7.5）年。三組患者的性別、年齡、病程、Lund-Mackay評分、VAS評分及SNOT-20量表總評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 治療前各組Lund-Mackay評分、VAS評分、SNOT-20量表總評分的比較（±s） 分

表1 治療前各組Lund-Mackay評分、VAS評分、SNOT-20量表總評分的比較（±s） 分

組別 Lund-Mackay評分 VAS評分 SNOT-20量表總評分A組（n=30） 14.0±4.8 6.5±1.5 33.1±6.2 B組（n=30） 13.0±3.5 6.9±1.2 32.3±6.8 C組（n=30） 14.6±5.1 7.1±1.2 33.5±5.0

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 遵循中國慢性鼻-鼻竇炎臨床指南（CPOS-2008）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；入選患者依從性較好，簽署知情同意書，能配合各項檢查、治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴嚴重過敏性鼻炎、有既往鼻竇手術(shù)史、真菌性鼻竇炎、鼻腔鼻竇腫瘤和非功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)式的患者。

1.4 材料及藥物 選用“喜畢爽牌”鼻腔沖洗器（廣州迪克醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，XBQ-2型，最大容量1000 mL，批號：L112051321）和生理氯化鈉溶液（每瓶500 mL，四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：L112041602）。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)生嚴格按照FESS原則施行，采用Messeklinger進路開放病變鼻竇，以清除不可逆的病變組織，開放竇口，確保通氣引流為原則，盡可能保留正常黏膜、中鼻甲等正常組織結(jié)構(gòu)，對同時伴有嚴重鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲等鼻腔結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致鼻腔狹窄和通氣不良的患者，也同時進行鼻腔擴容手術(shù)[6]。

1.5.2 術(shù)后鼻腔沖洗 術(shù)后48 h抽取鼻腔的膨脹海綿，無出血的情況下次日即教會患者使用鼻腔沖洗器進行鼻腔沖洗。A、B、C三組術(shù)后分別采用1000、500、250 mL外用生理鹽水進行鼻腔沖洗，沖洗時加熱至接近人體溫度，不添加任何藥物，沖洗頻率均為術(shù)后3個月內(nèi)每天2次，4～6個月每天1次。

1.5.3 圍手術(shù)期治療 包括圍手術(shù)期的綜合抗炎治療，出院后三組同時給予相同療程的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素口服、鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素、酌情使用黏液溶解促排劑、抗組胺藥等。

1.5.4 鼻內(nèi)鏡下局部清理 術(shù)后第1個月內(nèi)每周行鼻內(nèi)鏡檢查，并清理術(shù)腔，術(shù)中觀察術(shù)腔黏膜囊泡水腫、竇口開放情況，清理術(shù)腔分泌物、血痂、囊泡、肉芽及分開術(shù)腔粘連，原則上盡量減少黏膜創(chuàng)傷，以不引起新的出血為宜。1個月后根據(jù)上次鼻內(nèi)鏡下觀察黏膜轉(zhuǎn)歸情況，每2～4周檢查、清理1次，直至完成黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段，達到術(shù)腔完全上皮化，記錄每位患者術(shù)腔黏膜完成上皮化所需時間及6個月內(nèi)總共進行的鼻內(nèi)鏡清理次數(shù)。

1.6 療效評估

1.6.1 客觀評估 術(shù)前所有受試者根據(jù)治療前CT掃描病變范圍進行Lund-Mackay評分[7]，客觀評估患者術(shù)前病情嚴重程度。術(shù)后第1、3、個6月進行鼻內(nèi)鏡檢查，行Lund-Kenenedy鼻腔內(nèi)黏膜形態(tài)量化評分[7]，對術(shù)后鼻腔內(nèi)黏膜形態(tài)、病變情況如息肉大小、黏膜水腫程度、瘢痕、及鼻腔結(jié)痂進行客觀評估，第1、3個月為治療進程中的評估，第6個月為療效總評估。

要進一步強化基層檢疫申報點建設(shè)，科學(xué)配置檢疫、日常辦公所需設(shè)施設(shè)備，合理安排檢疫工作人員，優(yōu)化檢疫申報點設(shè)置，明確檢疫申報點功能，產(chǎn)地檢疫申報點和屠宰檢疫申報點應(yīng)分開設(shè)置，嚴禁混合辦公。要進一步完善檢疫人員準(zhǔn)入、退出、考核、獎懲和監(jiān)督管理制度，加強崗前培訓(xùn)和在崗人員輪訓(xùn)，提高檢疫人員業(yè)務(wù)水平。

1.6.2 主觀癥狀評估 分別在術(shù)前及術(shù)后第1、3、6個月進行。總體癥狀依據(jù)視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）對鼻塞、流涕、頭昏及頭痛、嗅覺減退4個癥狀分別進行VAS評分，取平均數(shù)作為總體癥狀的VAS評分[7]，生存質(zhì)量（quality of life，QOL）的測量與評估依據(jù)鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（sinonasal outcome test-20，SNOT-20）中文版進行評估，記錄SNOT-20總分[8]。

1.6.3 術(shù)腔上皮修復(fù)進程評估 觀察術(shù)后患者術(shù)腔完全上皮化所需時間（周數(shù)），同時記錄在術(shù)腔完全上皮化之前，患者進行的內(nèi)鏡清理次數(shù)，作為患者術(shù)腔上皮修復(fù)進程快慢的參考指標(biāo)，內(nèi)鏡清理次數(shù)由醫(yī)生根據(jù)該次內(nèi)鏡下黏膜轉(zhuǎn)歸情況，如：痂皮、分泌物的多少，囊泡的范圍，黏膜的水腫程度等綜合判斷，決定患者下次內(nèi)鏡清理的間隔時間，直至術(shù)腔完成上皮化過程。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，三組以上的均數(shù)比較采用單因素方差分析，不同組別在多個時間點的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，不同組間率或構(gòu)成比的比較用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療后VAS評分的比較 術(shù)后1個月，A組VAS評分優(yōu)于C組（P＜0.05），A、B組之間及B、C組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月，三組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A、B兩組優(yōu)于C組，A組優(yōu)于B組（P＜0.05）。術(shù)后6個月，三組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組治療后VAS評分的比較（±s） 分

表2 三組治療后VAS評分的比較（±s） 分

*與本組治療前比較，P＜0.05；△與C組同期比較，P＜0.05；#與B組同期比較，P＜0.05

組別 治療前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月A組（n=30）6.5±1.5 2.3±0.8*△ 1.2±0.6*△# 0.6±0.5*B組（n=30）6.9±1.2 2.5±0.8* 1.5±0.6*△ 0.8±0.7*C組（n=30）7.1±1.2 2.8±0.9* 1.9±0.6* 0.9±0.8*

2.2 三組治療后SNOT-20量表總評分的比較 術(shù)后1、3個月，A組的SNOT-20量表總評分優(yōu)于C組（P＜0.05），A、B組之間及B、C組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月，A、B兩組優(yōu)于C組（P＜0.05），但A、B組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組治療后SNOT-20量表總評分的比較（±s） 分

表3 三組治療后SNOT-20量表總評分的比較（±s） 分

*與本組治療前比較，P＜0.05；△與C組同期比較，P＜0.05

組別 治療前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月A組（n=30）33.1±6.2 7.9±3.0*△ 3.2±2.6*△ 1.5±1.4*△B組（n=30）32.3±6.8 8.5±3.4* 3.8±3.8* 1.9±1.0*△C組（n=30）33.5±5.0 9.9±3.9* 5.2±3.8* 3.5±3.1*

2.3 三組治療后Lund-Kenenedy評分的比較 術(shù)后1個月，A、B兩組優(yōu)于C組（P＜0.05），A、B組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3、6個月，三組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組治療后Lund-Kenenedy評分的比較（±s） 分

表4 三組治療后Lund-Kenenedy評分的比較（±s） 分

*與本組治療前比較，P＜0.05；△與C組同期比較，P＜0.05

組別 治療前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月A組（n=30） 7.8±2.2 3.1±1.0*△ 1.3±0.8* 0.64±0.64*B組（n=30） 7.7±2.0 3.1±1.2*△ 1.4±1.0* 1.0±1.0*C組（n=30） 7.9±1.9 3.8±1.3* 1.7±1.1* 0.8±0.6*

3 討論

鼻腔沖洗（Nasal irrigation）的主要目的是稀化鼻腔黏液、疏導(dǎo)分泌物，浸泡軟化并沖刷血痂、膿痂，清除鼻腔黏膜表面的細菌生物膜，去除慢性鼻竇炎持續(xù)性感染的原因，從而促進創(chuàng)面愈合，是治療鼻腔、鼻竇疾病的常用方法。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，如何促進術(shù)腔黏膜早日恢復(fù)，防止術(shù)腔粘連和竇口封閉是至關(guān)重要的問題，鼻腔沖洗是減輕術(shù)后并發(fā)癥的一個重要措施。大量研究顯示，生理鹽水鼻腔沖洗聯(lián)合鼻內(nèi)鏡清理與單獨使用鼻內(nèi)鏡清理相比，患者術(shù)后癥狀及內(nèi)鏡下黏膜形態(tài)有更為顯著的改善，鼻竇術(shù)后應(yīng)用鼻腔沖洗可以明顯減輕患者黏膜水腫、痂皮形成等不良反應(yīng)。歐洲過敏與臨床免疫學(xué)會（EAACI）及歐洲鼻科學(xué)會關(guān)于鼻竇炎及鼻息肉的指導(dǎo)綱要中將鼻腔沖洗作為鼻竇炎、鼻息肉的治療中一項重要治療措施[9]。同時，鼻腔沖洗也被寫入中國慢性鼻、鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明），明確列為術(shù)后治療措施，足以證明其在鼻內(nèi)鏡術(shù)后治療中的重要性[7]。

表5 三組治療后其他觀察指標(biāo)的比較（±s）

表5 三組治療后其他觀察指標(biāo)的比較（±s）

*與C組比較，P＜0.05；△與B組比較，P＜0.05

鼻內(nèi)鏡清理次數(shù)（次）A組（n=30） 1.7±0.6*△ 10.2±4.2* 4.1±1.5*B組（n=30） 2.1±0.5 10.8±3.6* 4.6±1.7*C組（n=30） 2.2±0.6 12.9±3.8 5.5±1.7組別 術(shù)腔清潔時間（周）完成上皮化時間（周）

研究顯示，經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)開放了的竇口更易于鼻竇腔內(nèi)的沖洗[10]。然而，關(guān)于鼻腔沖洗的具體操作方法及沖洗液的配制，至今沒有一個意見一致的方案。Wormald等[11]應(yīng)用包含放射性元素锝的生理鹽水鼻腔沖洗液分別用鼻腔沖洗、鼻腔噴液及鼻腔噴霧3種方法沖洗鼻腔，然后測定沖洗液的彌散度，他發(fā)現(xiàn)鼻腔沖洗方法能夠更有效地彌散到上頜竇及鼻道竇口復(fù)合體部位，因此他建議應(yīng)用鼻腔沖洗的方法沖洗鼻腔，不推薦鼻腔噴霧或鼻腔噴液的方法沖洗鼻腔。多年來國內(nèi)外研究的熱點一直是鼻腔沖洗液的成分及理化性質(zhì)，其爭論焦點主要涉及以下幾個方面：高滲還是等滲，緩沖液還是非緩沖液及沖洗液成分。現(xiàn)在有數(shù)種濃度的鹽水、數(shù)種藥物成分作為鼻腔沖洗液添加劑被推薦，也有大量研究推薦在沖洗液中加入敗丹黃等中成藥成分提高鼻腔沖洗的療效[12-13]。Davidson[14]認為鼻腔沖洗液的成分現(xiàn)實意義不大，重要的在于鼻腔沖洗液的物理沖刷作用，能否達到預(yù)期效果與鹽水的量、壓力及成分有關(guān)。

因此，本文重點對不同劑量的生理鹽水對鼻腔沖洗后療效的影響做了觀察對比。鼻竇術(shù)后上皮修復(fù)分為3個階段，多在6個月完成。術(shù)后1～2周為術(shù)腔清潔或干燥階段。此時手術(shù)滲血在術(shù)腔內(nèi)凝固，形成干硬的黑色血痂。由于缺乏黏液清除功能，竇腔底部多積聚黏稠分泌物，并在黏膜缺損處和竇口形成棕黃色痂皮，鼻甲黏膜表面纖維素滲出形成偽膜，黏膜處于反應(yīng)性水腫狀態(tài)，在術(shù)腔修復(fù)早期，黏膜炎癥變化明顯，局部的干預(yù)措施對于術(shù)腔上皮修復(fù)進程有直接影響。

研究表明，術(shù)腔清潔時間A組為（1.7±0.6）周，B組為（2.1±0.5）周，C組為（2.2±0.6）周，A組明顯優(yōu)于與B及C組（P＜0.05），提示大劑量的生理鹽水清洗鼻腔有助于增加局部血液循環(huán)并促進黏液纖毛清除功能，縮短術(shù)腔清潔時間。術(shù)腔完全上皮化所需時間A、B及C組分別為（10.2±4.2）周、（10.8±3.6）周及（12.9±3.8）周，A、B兩組比C組更短，在術(shù)腔完全上皮化之前，患者需要進行的內(nèi)鏡清理次數(shù)A、B兩組與C組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。反映出大劑量的生理鹽水能更充分的發(fā)揮沖洗液的物理清除作用，有效的清理鼻道竇口復(fù)合體部位的分泌物和痂皮，減少鼻內(nèi)鏡清理次數(shù)，一定程度上加快術(shù)腔上皮化進程。

慢性鼻竇炎對患者的生存質(zhì)量造成不同程度的影響，SNOT-20量表中文版具有較好的可行性、信度、效度、尺度、靈敏度和反應(yīng)度，該量表可廣泛應(yīng)用于我國慢性鼻一鼻竇炎患者的QOL測量與評估[15]。根據(jù)SNOT-20量表及VAS總體癥狀評分，三組患者術(shù)后生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高，癥狀改善與生活質(zhì)量提高呈正相關(guān)。由于A組能更加徹底的沖洗清理術(shù)腔痂皮及分泌物，因而早期控制癥狀明顯，在術(shù)后1、3個月的生活質(zhì)量較B組及C組改善明顯，而術(shù)后6個月的調(diào)查顯示三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因為此時三組均已完成術(shù)腔黏膜上皮化過程，不再有大量血痂及分泌物產(chǎn)生，因此大劑量沖洗液效果無法體現(xiàn)，可反映出臨床自然進程。

術(shù)后鼻內(nèi)鏡下Lund-Kenenedy黏膜形態(tài)量化評分顯示，術(shù)后1個月，治療A、B兩組總體療效優(yōu)于C組（P＜0.05），A組與B組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），表明術(shù)后早期鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)恢復(fù)的重要時段，使用大劑量的生理鹽水進行有效的鼻腔沖洗，有助于細菌生物膜的清除，清潔鼻腔的同時，清除細菌及代謝產(chǎn)物對鼻黏膜的刺激，有利于鼻黏膜內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而促進鼻內(nèi)鏡術(shù)后上皮再生恢復(fù)的過程[16]。術(shù)后3、6個月，三組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。因為在這一時段，術(shù)腔黏膜多半已完成上皮化進程，鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能已基本恢復(fù)，此時，大劑量生理鹽水的沖洗效果難得以體現(xiàn)。

本文總結(jié)發(fā)現(xiàn)，用1000 mL的生理鹽水進行鼻腔沖洗，尤其是在鼻內(nèi)鏡術(shù)后早期的3個月內(nèi)，能更有效的沖洗鼻腔，加快術(shù)腔清潔時間，減少鼻內(nèi)鏡清理的次數(shù)，促進術(shù)腔黏膜上皮化進程，獲得更好的主觀癥狀的改善，并減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，為臨床更好的利用鼻腔沖洗這一簡單易行的治療手段提供了參考。本文觀察例數(shù)及觀察時間有限，對遠期療效的影響仍在隨訪中，今后可以采用多中心，擴大研究樣本數(shù)，延長觀察時間，進行更深入的研究。

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The Effect of Different Dose of Nasal Irrigation L iquid on the Postoperative Patients with Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps

WANG Lei，XIE J ing-hua，J I Xiao-bin，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：004-007

Objective：To observe the effect on the postoperative patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps （CRwNP） by different dose of nasal irrigation liquid.Method：90 postoperative patients with CRwNP were randomly divided into the group A， B and C， they were irrigated with 1000， 500， 250 mL physiologic saline， respectively. All the assessments were carried out at preoperative and postoperative 1， 3， 6 months， by visual analogue scale （VAS）， SNOT-20， Lund-Mackay score， and Lund-Kenenedy score. Comprehensive evaluation based on the statistic of the nasal cavity cleaning time and the epithelization time and the number of endoscopic cleaning demand in the postoperative 6 months.Result：Compared with the group C， the VAS score in group A had a better results at postoperative 1 month （P＜0.05）；better results were obtained both in the group A and group B at postoperative 3 months， and the group A was better than the group B （P＜0.05）. The total score of SNOT-20 questionnaire at postoperative 1， 3 and 6 months in group A were lower than the group C（P＜0.05）； at postoperative 6 months in the group B were lower than the group C （P＜0.05）. Lund-Kenenedy score in the group A and B was better than the group C at postoperative 1 month （P＜0.05）. The nasal cavity cleaning time and the epithelization time in the group A， B were earlier than those in the group C （P＜0.05）. The number of endoscopic cleaning in the group A was less than that of the group C demand in the postoperative 6 months （P＜0.05）.Conclusion：Nasal endoscopic surgery may shorten the cavity cleaning time， promote the process of epithelization， so as to improve the clinical symptoms， shorten the course of disease by high dose such as 1000 mL physiologic saline for nasal irrigation.

Physiological saline； Nasal irrigation； Chronic rhinosinusitis with nasal polyps； Nasal endoscopic operation

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.002

2014-05-30） （本文編輯：蔡元元）

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究項目課題（A2013501，2013）

①廣州市第一人民醫(yī)院 廣東 廣州 510180

王彩霞

First-author’s address：The First People’s Hospital of Guangzhou City，Guangzhou 510180，China