陳萍姚健劉紅林新梅黃學(xué)平石德清王洪遠(yuǎn)李代渝

輸血科對(duì)臨床用血科室監(jiān)管模式的探討*

陳萍①姚?、賱⒓t①林新梅①黃學(xué)平①石德清①王洪遠(yuǎn)①李代渝②

目的：促進(jìn)臨床用血的安全、合理、規(guī)范、有效。方法：制定臨床用血各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作程序；加強(qiáng)多種形式的培訓(xùn)；從醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)為協(xié)調(diào)層、輸血科為具體執(zhí)行層的全程雙層監(jiān)管模式對(duì)臨床用血科室進(jìn)行規(guī)范管理。結(jié)果：2012年與2011年比較，臨床成分血使用的增長(zhǎng)率低于住院人次和手術(shù)臺(tái)次的增長(zhǎng)率，臨床用血適應(yīng)證符合率升高，臨床輸血病歷的質(zhì)量逐步提高。結(jié)論：運(yùn)用全程雙層監(jiān)管模式加強(qiáng)臨床用血科室的監(jiān)督管理，是臨床合理用血、安全用血的有力保證。

雙層功能監(jiān)管模式； 輸血適應(yīng)證； 臨床用血全過(guò)程

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)作為一門重要的獨(dú)立學(xué)科，得到迅速的發(fā)展，它在醫(yī)學(xué)救治過(guò)程中起到不可替代的作用。由于我國(guó)輸血工作起步較晚，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，無(wú)論是臨床輸血相容性檢測(cè)技術(shù)，還是臨床用血的監(jiān)督管理都有較大差距。近年來(lái)雖然國(guó)家相繼出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等輸血相關(guān)法律法規(guī)，以期臨床用血更加規(guī)范。但傳統(tǒng)輸血觀念根深蒂固，科學(xué)合理安全用血已成亟待解決的問(wèn)題[1]。特別是醫(yī)院對(duì)臨床科室的監(jiān)管一直是薄弱環(huán)節(jié)。本院自2006年成立輸血科以來(lái)，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本院的實(shí)際情況創(chuàng)建了對(duì)臨床用血全過(guò)程的雙層監(jiān)管模式，即在加強(qiáng)輸血科自身管理的同時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)臨床科室的輸血監(jiān)督管理，取得一定的成效，現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 制定規(guī)范的臨床用血管理制度 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定了醫(yī)院臨床用血的相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，內(nèi)容涵蓋臨床用血全過(guò)程。除輸血科自身各項(xiàng)制度外，針對(duì)臨床科室的有《臨床用血申請(qǐng)、審批制度》、《取、發(fā)血制度》、《輸血全過(guò)程的質(zhì)量及退血管理制度》、《輸血適應(yīng)證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》等30多個(gè)制度，對(duì)輸血全過(guò)程中每一步、每一個(gè)關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)都做了明確規(guī)定。特別制定了輸血病程記錄規(guī)范，并配有臨床科室輸血病程記錄模版和手術(shù)室術(shù)中輸血病程記錄模版，以及輸血科和臨床科室輸血質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)等。使參與輸血的醫(yī)護(hù)人員在工作中有章可循，臨床用血更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

1.2 加強(qiáng)多種形式的培訓(xùn) 本院臨床用血管理委員會(huì)每年都要進(jìn)行多次全院醫(yī)護(hù)人員的輸血相關(guān)制度、法律法規(guī)、輸血過(guò)程中差錯(cuò)事故的防范與處理等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。并將需要臨床醫(yī)護(hù)人員了解掌握的輸血管理制度制定成了《臨床輸血管理手冊(cè)》，人手一冊(cè)，可隨時(shí)查詢。輸血醫(yī)師還分別到臨床各科室進(jìn)行臨床輸血全過(guò)程的管理及輸血病歷檢查存在的問(wèn)題做再培訓(xùn)；共同探討輸血工作中的疑難問(wèn)題；并進(jìn)行臨床醫(yī)師和護(hù)理輸血知識(shí)考試。多次派輸血科及臨床醫(yī)護(hù)人員去參加全國(guó)、省、市舉行的各種輸血知識(shí)培訓(xùn)。在每月一期《輸血簡(jiǎn)報(bào)》中設(shè)有輸血知識(shí)連接欄目，向醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)輸血領(lǐng)域新知識(shí)。通過(guò)以上方式的培訓(xùn)，大大提高了全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血知識(shí)的了解和掌握。

1.3 加強(qiáng)臨床輸血的監(jiān)管 隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，把輸血科的管理納入整個(gè)臨床醫(yī)療質(zhì)量大框架下來(lái)，建立全方位的、相對(duì)獨(dú)立的規(guī)范化和科學(xué)化的，適應(yīng)于現(xiàn)代輸血的管理模式是迫在眉急的[2]。本院結(jié)合實(shí)際情況建立了臨床用血全程雙層監(jiān)管模式，在本院臨床用血管理中，發(fā)揮了有效的作用。所謂雙層功能監(jiān)管模式即由院長(zhǎng)帶領(lǐng)的臨床用血管理委員會(huì)作為協(xié)調(diào)層，負(fù)責(zé)對(duì)臨床用血進(jìn)行內(nèi)部審核；輸血科為執(zhí)行層，具體執(zhí)行臨床用血的監(jiān)督管理。通過(guò)輸血科的監(jiān)管落實(shí)，以此規(guī)范臨床用血全過(guò)程。

1.3.1 輸血申請(qǐng)單的審核 嚴(yán)格要求輸血申請(qǐng)單上的內(nèi)容要規(guī)范填寫完整，字跡清晰；配血標(biāo)本標(biāo)識(shí)清楚，標(biāo)本質(zhì)量符合要求。如果無(wú)誤，接、收雙方簽字接收；如不符合要求，輸血科工作人員立即填寫《輸血科與臨床醫(yī)生聯(lián)系單》，隨輸血申請(qǐng)單和/或配血標(biāo)本一起，由送檢人員帶回科室整改后再送。同時(shí)還要審查輸血申請(qǐng)合理性，監(jiān)控臨床醫(yī)師對(duì)輸血指證的把握程度，血液成分的選擇及用量是否合理。對(duì)于不合理的輸血申請(qǐng)，立即與申請(qǐng)醫(yī)生溝通，深入了解患者情況，提出合理化建議，達(dá)到提高輸血療效，規(guī)避輸血風(fēng)險(xiǎn)的目的。對(duì)于超指征的輸血申請(qǐng)，則拒絕發(fā)血，建議臨床醫(yī)師使用無(wú)血醫(yī)學(xué)治療。對(duì)不合理用血申請(qǐng)及與醫(yī)生溝通情況都做詳細(xì)的記錄，每月統(tǒng)計(jì)進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3.2 輸血病歷監(jiān)督、檢查 醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)輸血病歷的監(jiān)督檢查，在輸血病歷檢查中引入PDCA（即計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-改進(jìn)）循環(huán)管理模式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。通過(guò)不斷的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作的管理方法促進(jìn)了輸血工作的不斷完善。在《臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)公示制度及輸血專項(xiàng)檢查制度》中，規(guī)定了臨床科室、輸血科、醫(yī)務(wù)科、臨床用血委員會(huì)對(duì)臨床輸血病歷監(jiān)督檢查的具體操作步驟。統(tǒng)一制定了臨床用血全過(guò)程的監(jiān)督檢查表，內(nèi)容包括：輸血治療同意書的簽署、輸血醫(yī)囑、輸血相容性檢測(cè)報(bào)告、輸血護(hù)理查對(duì)記錄、醫(yī)生輸血病程記錄、輸血護(hù)理記錄等是否符合規(guī)范要求，存在的缺陷、整改追蹤的情況及追蹤時(shí)間等。臨床科室輸血質(zhì)量負(fù)責(zé)人在輸血完成3 d內(nèi)對(duì)科室輸血病歷進(jìn)行檢查，每月將臨床醫(yī)師合理用血情況及科室輸血全過(guò)程檢查情況進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果納入醫(yī)生的績(jī)效考核及用血權(quán)限的認(rèn)定；輸血科在輸血完成后3～7 d內(nèi)對(duì)輸血運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，存在的缺陷要求立即整改，并限時(shí)追蹤，檢查整改情況都做好記錄；每月末輸血醫(yī)師對(duì)全院輸血終末病歷進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果上報(bào)臨床用血管理委員會(huì)；醫(yī)務(wù)科每月對(duì)輸血病歷進(jìn)行抽查，并追蹤上月存在缺陷的輸血病歷整改情況，將抽查結(jié)果上報(bào)臨床用血管理委員會(huì)；醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)將輸血全過(guò)程檢查情況以《輸血簡(jiǎn)報(bào)》的形式每月一期向全院通報(bào)，對(duì)不符合規(guī)范要求的病歷按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定做出相應(yīng)處罰，并納入臨床科室全面質(zhì)量考核指標(biāo)中。

1.3.3 指導(dǎo)臨床合理用血 輸血科工作人員隨時(shí)接受臨床醫(yī)護(hù)人員的輸血相關(guān)咨詢，指導(dǎo)臨床合理用血。對(duì)臨床特殊輸血、緊急用血、大量輸血、疑難輸血等病例，輸血醫(yī)師或輸血科主任都參與臨床會(huì)診、討論，提出合理化建議，制定科學(xué)、合理的輸血治療方案，并協(xié)助實(shí)施。對(duì)輸血科不能解決的問(wèn)題，就向上級(jí)單位請(qǐng)教，直到問(wèn)題圓滿解決為止。

1.3.4 臨床用血委員會(huì)的協(xié)調(diào)、評(píng)判 醫(yī)院臨床用血委員會(huì)下設(shè)辦公室（醫(yī)務(wù)科），臨床用血管理由醫(yī)務(wù)科和輸血科共同完成，輸血科負(fù)責(zé)處理日常工作。輸血科每月要對(duì)臨床用血全過(guò)程進(jìn)行內(nèi)部審核，通過(guò)監(jiān)督與檢查，獲得臨床用血的實(shí)際應(yīng)用情況信息，并將此信息反饋給臨床用血管理委員會(huì)。臨床用血管理委員會(huì)作為監(jiān)管、協(xié)調(diào)層，每月將獲取的信息進(jìn)行總結(jié)分析，以《輸血簡(jiǎn)報(bào)》形式對(duì)全院臨床用血質(zhì)量管理工作及相關(guān)制度執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)臨床科室和輸血科工作中存在的缺陷，提出合理化建議和糾正措施，對(duì)新措施進(jìn)行追蹤驗(yàn)證，確保臨床用血全過(guò)程監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)得到落實(shí)，使體系在實(shí)際應(yīng)用中不斷完善。協(xié)調(diào)臨床科室與輸血科之間，醫(yī)院與外部之間輸血工作的具體情況，促進(jìn)臨床用血工作的發(fā)展。定期向臨床醫(yī)護(hù)人員及病員下發(fā)輸血工作的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)外部評(píng)判輸血管理工作，以促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)管形成和完善。

2 結(jié)果

通過(guò)幾年來(lái)輸血科對(duì)臨床用血的指導(dǎo)與監(jiān)管，特別是2012年4月輸血科獨(dú)立后，本院建立和完善的一系列臨床用血全過(guò)程重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制標(biāo)準(zhǔn)和雙層監(jiān)管模式的具體運(yùn)用，已初步取得了一定成效，從2006-2012年本院未出現(xiàn)1例輸血差錯(cuò)事故。2012年與2011年比較，臨床用血的增長(zhǎng)率低于住院人次和手術(shù)臺(tái)次的增長(zhǎng)率，輸血適應(yīng)證符合率在逐步提高，見(jiàn)表1。分析2012年4-12月臨床輸血病歷質(zhì)量檢查（385份終末病例），2012年4月開(kāi)始檢查時(shí)，9月、10月國(guó)慶節(jié)大假前后，醫(yī)護(hù)人員在思想上有所松懈，輸血管理有所放松，導(dǎo)致輸血記錄的合格率未達(dá)到醫(yī)院的管理目標(biāo)（≥95%），其余月份均在醫(yī)院的質(zhì)量控制管理目標(biāo)內(nèi)，見(jiàn)表2。

3 討論

關(guān)于輸血安全問(wèn)題，往往都認(rèn)為是輸血科的事情，只要輸血科發(fā)出血液是安全的，輸血就是安全的，而忽略了臨床科室在輸血合理性評(píng)估、輸血操作、輸血過(guò)程觀察、輸血不良反應(yīng)處理等環(huán)節(jié)中的重要作用。目前對(duì)臨床用血尚無(wú)統(tǒng)一、較為成熟的監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)，加上輸血法律法規(guī)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中貫徹不盡相同或存在制約、傳統(tǒng)觀念的影響，導(dǎo)致對(duì)臨床輸血的監(jiān)管一直是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。2012年8月1日國(guó)家正式頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，其中明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)科、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床用血日常管理工作[3]。明確輸血科不再是過(guò)去簡(jiǎn)單的領(lǐng)血、發(fā)血、儲(chǔ)存血液的“血庫(kù)”，要求成為一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、參與醫(yī)院血液管理、輸血技術(shù)實(shí)施及血液治療為一體的技術(shù)管理職能部門[4]。但輸血科與臨床科室是同級(jí)科室，對(duì)臨床科室進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督管理等難度較大，這就需要醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)作為協(xié)調(diào)層，采取強(qiáng)有力的手段，支持輸血科管理工作的開(kāi)展。

表1 2011年與2012年同期臨床用血及臨床輸血適應(yīng)證符合率比較

表2 2012年輸血全過(guò)程檢查結(jié)果

本院在過(guò)去的幾年里，運(yùn)用醫(yī)院制定的臨床用血監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)的協(xié)調(diào)，由輸血科具體執(zhí)行監(jiān)管，采取內(nèi)部審核、外部評(píng)判結(jié)果分析等手段，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)的功能作用。為臨床用血全過(guò)程制定規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，使工作有章可循；加強(qiáng)臨床培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血知識(shí)的認(rèn)識(shí)了解水平，轉(zhuǎn)變輸血觀念；在用血管理委員會(huì)協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)輸血科對(duì)臨床用血監(jiān)管的具體執(zhí)行；同時(shí)實(shí)行開(kāi)放式監(jiān)管（即外部評(píng)審），以促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)管形成。雙向互促效應(yīng)，確保標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，使監(jiān)管不因管理制度的變化而變化，實(shí)現(xiàn)功能監(jiān)管，全院輸血工作開(kāi)展順利、成效顯著。2012年與2011年比較，醫(yī)院輸血總量的增長(zhǎng)率為負(fù)增長(zhǎng)。輸血適應(yīng)證符合率從2011年的97.6%提高到了2012年的99.3%。病歷是醫(yī)生進(jìn)行治療過(guò)程最真實(shí)的反應(yīng)，其完整性是反映醫(yī)院工作綜合質(zhì)量的重要指標(biāo)[5]。2012年4月輸血科獨(dú)立后，本院開(kāi)展了對(duì)輸血病歷的質(zhì)量檢查，比較2012年4月至12月的輸血病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，4月份剛開(kāi)始檢查時(shí)和9、10月份國(guó)慶大假前后兩月，輸血記錄合格率未達(dá)到醫(yī)院的質(zhì)量控制目標(biāo)（≥95%）。據(jù)此，醫(yī)院用血管理委員會(huì)加大了管理力度，狠抓落實(shí)，將臨床用血全過(guò)程管理納入醫(yī)院全面質(zhì)量管理大框架中，常態(tài)管理，輸血病歷質(zhì)量又回到醫(yī)院的管理目標(biāo)控制水平，輸血治療同意書簽署率、合理用血率、輸血記錄合格率都達(dá)到了醫(yī)院的質(zhì)量管理目標(biāo)，成分血使用率明顯高于國(guó)家三甲醫(yī)院成分輸血的標(biāo)準(zhǔn)（87.60%）[5-6]，合理用血、安全用血、科學(xué)用血、規(guī)范用血得到了具體的落實(shí)，臨床用血雙層功能監(jiān)管模式在監(jiān)督管理執(zhí)行過(guò)程中起到了有力保證，全程雙層監(jiān)管模式值得推廣應(yīng)用。

[1]張彪，姜晶梅.我國(guó)部分地區(qū)用血合理性評(píng)價(jià)系統(tǒng)綜述[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（8）：622-623.

[2]劉鳳華.轉(zhuǎn)變職能加快輸血科建設(shè)[J].臨床血液學(xué)雜志，2008，2 （5）：529-532.

[3]醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法[S].衛(wèi)生部【2012】第85號(hào).

[4]鄧梅英，陳宇，粟明麗，等.輸血科在醫(yī)院臨床輸血管理中的作用[J].醫(yī)護(hù)論壇雜志，2009，6（31）：159-160.

[5]周霞，洪梅，孫麗華，等.我院輸血病程記錄完整性監(jiān)測(cè)持續(xù)改進(jìn)方案探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（1）：45-46.

[6]胡雄燕.加強(qiáng)成分輸血管理杜絕不合理成分輸血[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（8）：157-158.

Discussion on Regulation Mode of Clinical Departments in Clinical Blood Use

CHEN Ping，YAO J ian，LIU Hong，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：014-016

Objective：To promote the safe reasonable， standard， effective use of blood.Method：The regulations and standard operating procedures of blood use were established. Various forms of training were carried out.The clinical use of blood were supervised by blood use management committee and blood transfusion department.Result：The growth rate of blood components costs was lower than the growth rate of Inpatients and operation times. Clinical coincidence rate to blood use increased. The quality of clinical blood transfusion records gradually improved.Conclusion：It is a powerful guarantee for safe and reasonable use of blood that two department full supervision to the clinical use.

Double-regulatory mode； Clinical blood indications； The whole process of clinical blood use

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.005

2014-03-28） （本文編輯：畢贏）

瀘州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013-S-46（4/6））

①四川省瀘州市人民醫(yī)院 四川 瀘州 646000

②瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

劉紅

First-author’s address：Luzhou People’s Hospital，Luzhou 646000，China