陳兵海孫浩張順興郭濤吳永平

NTRAP阻石籃在輸尿管上段結石治療中的療效分析*

陳兵海①孫浩①張順興①郭濤①吳永平①

目的：探討NTRAP阻石籃在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的價值和安全性。方法：采集2010年1 月-2014年4月中50例輸尿管上段結石患者，按隨機數(shù)字表法為為阻石籃組19例和對照組31例。阻石籃組以輸尿管鏡在斑馬導絲引導下進入輸尿管見到結石后，于輸尿管鏡工作通道內(nèi)放置NTRAP阻石籃，以鈥激光完全粉碎結石至直徑小于2 mm碎片后松開阻石籃，拔除阻石籃后留置雙J管。術后第1天復查KUB，雙J管于術后1～3個月拔除。對照組不使用NTRAP阻石籃，單純使用鈥激光碎石。比較兩組的治療效果。結果：NTRAP阻石籃組一次性碎石成功率達89.4%，高于對照組的74.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。NTRAP阻石籃組的住院天數(shù)、手術時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。NTRAP阻石籃組無結石移位，對照組6例出現(xiàn)結石移位。兩組術后均無嚴重并發(fā)癥。結論：NTRAP阻石籃操作簡單、方便，一次性碎石成功率較高，可對輸尿管結石產(chǎn)生有效封堵，預防輸尿管結石碎石術中結石移位。

輸尿管鏡； 輸尿管結石； 鈥激光； NTRAP阻石籃

泌尿系結石是泌尿系疾病中的常見病、多發(fā)病，輸尿管結石是其中常見的一種[1]。近年來，我國泌尿系結石發(fā)病率逐年升高。由于腔內(nèi)技術以及腹腔鏡技術的發(fā)展，開放手術基本己被取代，利用輸尿管鏡結合腔內(nèi)碎石技術治療輸尿管結石是目前較為理想的一種治療方法[2]。鈥激光是目前眾多外科手術用激光中較新的一種，鈥激光碎石器能擊碎各種成分、各種密度和任何部位的結石[3]。碎石時結石逃逸，無法完全粉碎結石致碎石殘留是輸尿管鏡腔內(nèi)技術的主要缺陷，新型記憶合金網(wǎng)籃（NTRAP阻石籃）配合鈥激光治療輸尿管結石，能有效防止術中結石回沖移位。為進一步明確NTRAP阻石籃在輸尿管結石中的療效和安全性，筆者進行了回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月-2014年4月行輸尿管鏡上段結石的患者50例，按隨機數(shù)字表法分為NTRAP阻石籃組19例和對照組（未使用NTRAP阻石籃）31例，手術方案均為輸尿管鏡下鈥激光碎石術。NTRAP阻石籃組男14例，女5例，平均年齡（40.1±6.1）歲，左側10例，右側9例，結石大小平均（1.1±0.4）cm；對照組男21例，女10例，平均年齡（41.4±7.9）歲，左側16例，右側15例，結石大小平均（1.3±0.8）cm。兩組臨床癥狀均多以腰背酸痛、肉眼血尿、尿路刺激癥狀等為主要表現(xiàn)。納入標準：（1）診斷依據(jù)泌尿外科疾病診斷治療指南；（2）術前以影像學診斷明確；（3）腎功能正常；（4）自愿行輸尿管鏡碎石術。排除標準：（1）泌尿系陰性結石；（2）雙側輸尿管結石；（3）伴有泌尿系其他部位結石；（4）患有下尿路梗阻性疾病者；（5）既往有患側泌尿系開放手術史者；（6）嚴重肥胖或骨骼畸形，截石位困難者；（7）合并高血壓、糖尿病、泌尿道感染、腎功能不全、凝血功能障礙者等；（8）嚴重的心肺功能不全，手術耐受差；（9）不能控制的全身出血性疾病。兩組患者的年齡、性別、結石大小比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均采用腰麻，取截石位。N組TRAP阻石籃組使用Wolf 8/9.8輸尿管鏡、美國科依人鈥激光系統(tǒng)，COOK公司的NTRAP阻石籃等設備，在攝像系統(tǒng)直視下將輸尿管鏡沿尿道置入膀胱，找到輸尿管開口，置入斑馬導絲，以其為引導進鏡至輸尿管內(nèi)，維持適當?shù)囊后w壓力和流量，保持手術視野清晰，進鏡至結石下方，利用輸尿管鏡雙工作通道，其一通道置入NTRAP阻石籃，沿結石周邊縫隙插入至結石上方后將網(wǎng)籃撐開。封堵住輸尿管以防結石移位，另一通道置入鈥激光光纖鏡，能量設定為15～30 J，將結石碎為直徑小于2 mm碎石，退出NTRAP阻石籃，常規(guī)留置F5雙J管引流，術后留置導尿管，常規(guī)使用抗生素24 h預防感染，術后第1天復查KUB，雙J管于術后1～3個月拔除。對照組不使用NTRAP阻石籃，單純使用鈥激光碎石。

1.2.2 評價標準 所有患者在術后3個月行KUB（或IVU），結合B超或CT檢查，并與術前進行對比，可以確認無石率。如果結石完全排出或殘余結石＜4 mm為碎石成功，結石未碎或殘余結石≥4 mm為碎石失敗。計算并比較兩種方法的結石清除率，同時記錄手術并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

NTRAP阻石籃組碎石成功17例，一次碎石成功率為89.5%（17/19）；從麻醉成功開始手術至留置好輸尿管支架管手術結束，平均手術時間（36±12）min；術后住院天數(shù)2～3 d，平均（2.5±0.5）d；失敗2例，1例因輸尿管狹窄未能成功進鏡，1例因術中診斷為腎積膿后改為僅留置雙J管。未出現(xiàn)輸尿管穿孔、中轉開放手術，未發(fā)現(xiàn)急性梗阻性腎衰竭、輸尿管撕脫等嚴重并發(fā)癥。術后均出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，術后腰痛1例，術后寒戰(zhàn)、高熱1例，予加強抗感染治療后好轉。

對照組碎石成功23例，一次碎石成功率為74.2% （23/31），平均手術時間（51±11）min；術后平均住院天數(shù)（4.5±3.1）d。失敗8例，1例因輸尿管開口狹窄未能成功進鏡；6例出現(xiàn)結石移位至腎臟，改為留置雙J管，術后予以ESWL術；1例出現(xiàn)輸尿管穿孔后轉為中轉開放手術。1例患者出現(xiàn)術后低熱。未發(fā)現(xiàn)急性梗阻性腎衰竭，未出現(xiàn)輸尿管撕裂等嚴重并發(fā)癥。術后有少量血尿，自行好轉。

NTRAP阻石籃組一次碎石成功率高于對照組，住院天數(shù)、手術時間均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組觀察指標的比較

3 討論

輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術是處理輸尿管結石安全、高效、微創(chuàng)的重要手段[4-5]。但其治療輸尿管上段結石的清除率與中下段結石相比卻明顯降低。處理輸尿管上段結石時，較易發(fā)生結石移位至腎臟，其最常見的原因為結石位置較高，部分結果接近腎盂，輸尿管上段明顯擴張、重度腎積水時輸尿管結石更易發(fā)生移位[6-7]。而碎石過程中水壓增高或鈥激光機械力對結石的作用，導致結石或結石碎片移位至腎盂或腎盞[8-9]。

本組50例輸尿管結石分別使用兩種不同方式處理輸尿管結石，19例輸尿管鏡直視下越過結石放置NTRAP阻石籃封堵結石，然后再以鈥激光粉碎結石。其余31例則單純使用鈥激光。筆者在使用NTRAP阻石籃時，發(fā)現(xiàn)部分患者中輸尿管鏡不能越過結石，但NTRAP阻石籃可通過結石與輸尿管縫隙，超越結石并成功封堵后鈥激光粉碎結石。也有部分病例在結石周圍輸尿管息肉增生包裹結石，輸尿管鏡和網(wǎng)籃均無法通過。在這種情況下，可以使用鈥激光擊碎結石一側后，再使用NTRAP阻石籃通過結石與輸尿管縫隙，封堵結石后繼續(xù)鈥激光碎石。在NTRAP阻石籃未成功打開時，應小心操作防止結石移位。本組未發(fā)生網(wǎng)籃無法通過輸尿管結石的情況，但本組患者病例數(shù)有限，NTRAP阻石籃在輸尿管鏡鈥激光碎石手術中可能還需要大樣本驗證。

輸尿管結石周圍經(jīng)常可見息肉或肉芽組織包裹，而鈥激光對肉芽組織可以進行切割并止血，在碎石的同時可以治療軟組織病變，如息肉和UPJ狹窄等，因此可大大降低結石復發(fā)的可能性[10]。但鈥激光處理息肉時應注意平整即可，不宜過多損傷輸尿管肌層。這可能引起術后輸尿管狹窄。鈥激光對結石有汽化作用，對結石的推動力非常弱，不易導致結石或碎石片移位，但輸尿管上段結石距離腎盂較近，其“距離緩沖”作用較弱。在治療輸尿管上段結石患者時，尤其是位置接近腎盂管交接處或影像表見較為光滑的圓形或橢圓形結石，這類患者極易出現(xiàn)碎石失敗。筆者認為可以有下列一些預防方法，如頭高腳低位、降低灌注壓力；在結石旁置入導管形成順水流沖洗；可適當調(diào)整鈥激光碎石參數(shù)，減少對結石的沖擊幅度，減少結石逃逸發(fā)生；一旦出現(xiàn)有結石逃逸，應更改體位為頭低腳高，使結石靠自身重力落入上盞。但是，對于許多輸尿管上段結石的患者，尤其是輸尿管梗阻后擴張明顯的患者，仍有殘碎結石逃逸發(fā)生。因此，在結石與腎盂之間使用阻石籃是為一種好的方法。

盡管如此，輸尿管鏡鈥激光碎石術也有少量并發(fā)癥，如泌尿系感染、術后排尿困難、結石移位、輸尿管損傷，嚴重者出現(xiàn)輸尿管撕脫等[11]。目前認為這些手術并發(fā)癥與鈥激光本身無關，主要和操作者的熟練程度以及病例選擇欠妥有關。本研究病例中，有少量患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛和肉眼血尿等情況，但未出現(xiàn)輸尿管嚴重損傷等并發(fā)癥[12]。筆者的經(jīng)驗是，經(jīng)輸尿管鏡插入斑馬導絲后，在中等水壓灌注下，將輸尿管鏡的尖端置于輸尿管口，下壓輸尿管口并旋轉，將輸尿管口的上唇挑起，進入輸尿管壁內(nèi)段后旋轉推入輸尿管鏡。開始碎石后宜從結石邊緣開始，產(chǎn)生一個腔隙后將NTRAP阻石籃通過結石與輸尿管縫隙，這樣可以減少反復輸尿管鏡操作及頻繁調(diào)整光纖的方向對輸尿管的損傷。

輸尿管上段結石的患者目前可以采用的治療方法是ESWL和PCNL[13-14]。有些患者可能出現(xiàn)ESWL無效且PCNL存在較大風險，如出血、膿腎等，針對輸尿管上段結石的治療可以考慮輸尿管鏡鈥激光碎石術[15]。輸尿管鏡鈥激光碎石術+NTRAP阻石籃是有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師的良好選擇。隨著輸尿管鏡技術的發(fā)展，輸尿管鏡在治療輸尿管上段結石患者的滿意度、結石的清除率不斷提高，這可作為輸尿管上段結石的首選治療方案。但本臨床研究因樣本較少尚有一定的局限性，仍需進一步深入探討。

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Analysis of NTRAP Retrieval Basket in Therapeutic Effect of Upper Ureteral Stone

CHEN Bing-hai，SUN Hao，ZHANG Shun-xing，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：008-011

Objective：To evaluate the efficacy and safety of NTRAP Retrieval Basket in ureteroscopic Holium laser lithotripsy for upper ureteral stone.Method：From January 2010 to April 2014，50 cases of upper ureteral stone were selected， and they were randomly divided into the NTRAP group （n=19） and the control group （n=31）. The NTRAP group was treated with ureteroscope insert through the ureter to find stones aided by zebra guide wire，and then NTRAP retrieval basket was placed in the working channel of ureteroscope.When stones were crushed into fragments of 1-2 mm in diameter by lumenis holmium laser， the device was removed. The Double-J tube was placed.X ray was conducted and Double-J tube was retained in all the patients for 1-3 months postoperatively.The lumenis holmium laser without NTRAP retrieval basket was used in the control group.Result：One-time gravel success rate of the NTRAP group was 89.4%，and was higher than the 74.2% in the control group， there was significant difference （P＜0.05）. The hospitalization days and operation time in the NTRAP group were better than the control group （P＜0.05）. The NTRAP group was no stone shift， the control group had 6 cases. There were no serious postoperative complications of two groups .Conclusion：The application of NTRAP retrieval basket in ureteroscopic holium laser lithotripsy for upper ureteral stone is a highly effective and safe therapy and one-time gravel success rate is more higher. It can prevent stones from drifting during lithotripsy.

Ureteroscope； Ureteral stone； Holium laser； NTRAP retrieval basket

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.003

2014-05-19） （本文編輯：畢贏）

江蘇省衛(wèi)生廳重大項目（Q201408）；湖南省衛(wèi)生廳項目資助（132012-032，132013-030）

①江蘇大學附屬醫(yī)院 江蘇 鎮(zhèn)江 212000

陳兵海

First-author’s address：The Affiliated Hospital of J iangsu University，Zhenjiang 212000，China