張政 熊素芳 趙端儀 羅先文 岳奇俊 劉勝武

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是臨床較為常見的中耳非化膿性炎癥，免疫反應(yīng)被認(rèn)為是其重要病因之一，中耳的黏膜上皮含有大量黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa associated lymphoid tissue，MALT），其重要的免疫功能在SOM 的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用。糖皮質(zhì)激素已廣泛應(yīng)用于SOM 的臨床治療，本研究對(duì)50例（50 耳）SOM 患者采用鼓室內(nèi)注射地塞米松治療，并檢測(cè)其治療前后外周血細(xì)胞免疫指標(biāo)，包括T 淋巴細(xì)胞亞型：CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4／CD8及自然殺傷免疫細(xì)胞（NK）等變化，探討細(xì)胞免疫與分泌性中耳炎的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006 年5月～2007年2月經(jīng)武警湖北省總隊(duì)醫(yī)院耳鼻咽喉科診斷并治療的50 例SOM 患者為觀察組，同期進(jìn)行健康體檢的50例健康人員為對(duì)照組。對(duì)照組中男32例，女18例，年齡6.5～63.0歲，平均30.9±4.3歲，均無影響細(xì)胞免疫指標(biāo)的因素和疾病存在；觀察組中男33例，女17例，年齡6.8～61.8歲，平均30.7±4.5歲，病程0.4～21.0 個(gè)月，平均3.9±0.5 個(gè)月；治療前500、1 000、2 000、4 000Hz的平均氣導(dǎo)聽閾分別為23±3.61、20±5.21、22±1.36 及24±4.21dB HL，四個(gè)頻率平均氣導(dǎo)聽閾為22±2.81dB HL。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥高血壓、心絞痛、心功能不全或心律失?；颊?；妊娠或哺乳期婦女；持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素、抗生素和其他祛痰劑不能停止使用者；已施行手術(shù)治療或鼓膜穿孔者；并排除其他可能影響細(xì)胞免疫的因素和疾病存在。兩組平均年齡及性別構(gòu)成等一般資料均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鼓室內(nèi)注射地塞米松 所有SOM 患者均行鼓室內(nèi)注射地塞米松（5 mg／ml），注藥前先抽除鼓室積液，注藥后患者頭偏向?qū)?cè)45°，維持30 min，每周治療2 次。治療期間所有患者均給予口服阿莫西林或羅紅霉素、呋麻滴鼻液滴鼻及咽鼓管吹張治療。治療前及治療2次后一周，分別記錄患者癥狀、純音聽閾、聲導(dǎo)抗結(jié)果并評(píng)定療效。

1.2.2 細(xì)胞免疫指標(biāo)的檢測(cè) 抽取觀察組患者治療前、治療2次后一周及對(duì)照組的外周血2 ml，采用MILLIPORE 細(xì)胞分析儀進(jìn)行細(xì)胞免疫指標(biāo)的檢測(cè)，包括T 淋巴細(xì)胞亞型：CD3＋、CD4＋、CD4／CD8、CD8＋及NK。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失，純音聽閾恢復(fù)到25dB HL 以內(nèi)，鼓室導(dǎo)抗圖為A 型；有效：癥狀消失或明顯減輕，鼓膜內(nèi)陷改善，言語(yǔ)聽力提高10～15dB，但未達(dá)到正常，鼓室導(dǎo)抗圖由B 型轉(zhuǎn)為C型或C型轉(zhuǎn)為A 型；無效：癥狀無改善或改善不明顯，聽力無提高，鼓室導(dǎo)抗圖無變化，鼓膜內(nèi)陷，活動(dòng)度差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0軟件包，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞免疫指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 觀察組治療前的CD3＋、CD4＋、CD4／CD8及NK 均低于對(duì)照組，治療后均升高，觀察組治療前、后CD8＋均高于對(duì)照組（P均＜0.05）（表1）。

2.2 鼓室內(nèi)注射地塞米松前后氣導(dǎo)聽閾及療效 觀察組鼓室內(nèi)注射地塞米松治療后，痊愈35耳，有效12耳，無效3耳，總有效率為94.00%（47／50），治療前后各頻率氣導(dǎo)平均聽閾見表2。

表1 觀察組患者治療前后與對(duì)照組細(xì)胞免疫指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（±s）

表1 觀察組患者治療前后與對(duì)照組細(xì)胞免疫指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（±s）

注：＊與對(duì)照組比較，P＜0.05；△與治療前比較，P＜0.05

組別CD3＋（%）CD4＋（%）CD8＋（%）CD4／CD8NK（%）觀察組 治療前52.06±4.58＊38.15±3.05＊33.74±4.05＊1.17±0.05＊19.57±2.45＊ 治療后56.14±2.15＊△40.18±3.18＊△30.85±2.56＊△1.81±0.18＊△27.22±3.67＊△對(duì)照組66.43±5.05 46.28±3.68 20.85±2.63 1.87±0.19 30.22±3.74

表2 觀察組治療前后各頻率氣導(dǎo)平均聽閾（dB HL，±s）

表2 觀察組治療前后各頻率氣導(dǎo)平均聽閾（dB HL，±s）

注：＊與治療前比較，P＜0.05

測(cè)試時(shí)間500Hz 1 000Hz 2 000Hz 4 000Hz治療前23±3.61 20±5.21 22±1.36 24±4.21治療后7±4.04＊4±2.74 6±1.40＊5±3.16＊

3 討論

急性中耳炎的病因是復(fù)雜和多因素的，病原微生物侵入中耳腔直接與中耳黏膜接觸，是引起中耳炎的主要原因［1］。隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，對(duì)于中耳炎免疫方面的研究逐漸深入，中耳作為獨(dú)立的免疫防御系統(tǒng)的理論逐漸被接受［2］。中耳的黏膜上皮含有大量MALT，其內(nèi)含有各個(gè)發(fā)育階段的T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞，具有與外周淋巴器官相似的免疫調(diào)節(jié)機(jī)能，對(duì)各種變應(yīng)原能發(fā)揮體液免疫和細(xì)胞免疫作用。MALT 是中耳系統(tǒng)防御外界病原的界面，強(qiáng)大的天然免疫功能在初次遭遇病原菌侵襲時(shí)即發(fā)揮作用，而病原體刺激黏膜所產(chǎn)生的獲得性免疫則是炎性反應(yīng)的中后期事件［3］。黏膜特異性免疫的發(fā)生與MALT 密切相關(guān)，它除產(chǎn)生抗體外，還產(chǎn)生許多細(xì)胞因子介導(dǎo)免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)，這些在中耳炎的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵作用［4］。Stasialc－Bamluta等［5］通過流式細(xì)胞學(xué)方法對(duì)SOM患者外周血中表達(dá)CD69、HLA－DR 分子的CD4、CD8及NK 細(xì)胞亞群的百分比研究發(fā)現(xiàn)，T 淋巴細(xì)胞免疫缺陷可能是SOM 反復(fù)發(fā)作的原因之一。

細(xì)胞免疫是近年來被認(rèn)為對(duì)機(jī)體的綜合免疫狀態(tài)具有較佳的反應(yīng)作用的免疫指標(biāo)，在病理狀態(tài)下，中耳MALT 受到其表面微生物刺激，淋巴組織增生，當(dāng)中耳局部受到致病原的刺激，通過抗原遞呈細(xì)胞（antigen presenting cell，APC）的加工處理，使T輔助細(xì)胞得以識(shí)別和活化，CD4＋細(xì)胞增多，CD4＋分子增強(qiáng)對(duì)MHC－Ⅱ類抗原的結(jié)合能力，分泌細(xì)胞因子，增加和擴(kuò)大免疫應(yīng)答過程；CD8＋分子則增強(qiáng)對(duì)MHC－I類抗原的結(jié)合能力，CD8＋主要表現(xiàn)為殺傷作用，能抑制B淋巴細(xì)胞和Th細(xì)胞的功能，抑制抗體的產(chǎn)生［8］。近年來中耳免疫細(xì)胞的研究［9］表明，中耳的免疫活性物質(zhì)對(duì)SOM 的發(fā)病有重要意義。有學(xué)者證實(shí)［10］中耳過度免疫應(yīng)答可釋放炎性介質(zhì)，如前列腺素、組織胺、白細(xì)胞三烯、血小板激活因子等，它們能增加血管的通透性進(jìn)而引起咽鼓管和中耳黏膜水腫，造成SOM。本研究結(jié)果顯示，分泌性中耳炎患者的細(xì)胞免疫指標(biāo)CD3＋、CD4＋、CD4／CD8及NK均低于正常對(duì)照組，CD8＋高于正常對(duì)照組，與Gates［6］的報(bào)道一致，表明SOM 發(fā)病期間，患者的免疫力相對(duì)低下，Verhaegh也曾有類似報(bào)道［7］。

糖皮質(zhì)激素治療分泌性中耳炎的報(bào)道較多［11］，地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，能夠顯著改善早期血管滲出，提高血管張力，減輕水腫；還能夠抑制纖維細(xì)胞的增生，抑制肉芽組織形成，具有顯著的抗炎、抗免疫等作用。本研究采用地塞米松鼓室內(nèi)注射治療SOM，觀察組治療后總有效率為94.0%，說明鼓膜穿刺抽吸后行地塞米松鼓室內(nèi)注射能夠縮短患者病程，有效地減少鼓室內(nèi)黏膜的液體滲出，改善鼓室負(fù)壓狀態(tài)，使咽鼓管恢復(fù)通暢，有利于患者聽力恢復(fù)。

本組SOM 患者鼓室內(nèi)注射地塞米松治療后其細(xì)胞免疫指標(biāo)雖然與對(duì)照組比較仍有差異，但CD3＋、CD4＋、CD4／CD8、NK 較治療前明顯提高，CD8＋較治療前明顯降低，說明鼓室內(nèi)注射地塞米松在一定程度上可能改善患者的免疫狀態(tài)。但本研究?jī)H觀察到治療后一周，其對(duì)細(xì)胞免疫指標(biāo)的影響還有待更進(jìn)一步研究證實(shí)。

1 Bakaletz LO.Immunopathogenesis of polymicmbial otitis media［J］.Journal of Leukocyte Biology，2010，87：213.

2 張淑君，岳卓立.分泌性中耳炎免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.疑難病雜志，2010，9：72.

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5 Stasiak－Barmuta A，Stankiewicz W，Zielnik－Jurkiewicz B，et al。Aspects of biological activity of T and NK lymphocytes in children with adenoid hypertrophy and concomitant otitis media with effusion［J］.Pol Merkur Lekarski，2005，19：265.

6 Gates GA.Adenoidectomy for otitis media with effusion［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1994，103：54.

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9 戴文佳，王正敏.中耳炎免疫研究進(jìn)展［J］.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2010，10：193.

10 束維龍，汪銀鳳.滲出性中耳炎與免疫學(xué)的關(guān)系［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15：245.

11 Dhooge I，Verbmggen K，Vandenbulcke L.Glueecorticosteroids in allergic inflammation：clinical benefits in otitis media with effusion［J］.Curt Allergy Asthma Rep，2006，6：327.