汪瑋 陳向平，2 馬孝寶 沈佳麗 王璐 賀寬 孫進 楊軍

分泌性中耳炎（secretory otitis media,OME）在國內(nèi)0～3歲和4～6歲兒童中的發(fā)病率分別為11.12%和6.61%[1]。國外文獻報道80%的荷蘭學齡前兒童至少經(jīng)歷過一次OME[2]，且OME的復發(fā)率高達40%[3]。

聽力損失在OME兒童中也較為常見。OME兒童中約有50%出現(xiàn)20 dB HL的聽力損失，20%出現(xiàn)35 dB HL的聽力損失，5%～10%達到50 dB HL以上聽力損失。當聽力損失超過50 dB HL以上時，其聽力損失可能與其他非OME因素（其他的中耳和內(nèi)耳疾患）相關[4～7]。出生后兩年內(nèi)，OME頻繁發(fā)作兒童的聽閾比同齡正常兒童下降5～10 dB[2]。由此看出，如果低齡兒童通過臨床聽力評估發(fā)現(xiàn)較為嚴重的聽力損失時，需要考慮OME之外的原因，如內(nèi)耳疾患導致OME兒童同時存在感音神經(jīng)性聽力損失（sensorineural hearing loss,SNHL）。

如何能第一時間確定低齡OME兒童中合并SNHL，及時獲得治療、聽力干預，及語言訓練非常重要。低齡兒童聽力損失的診斷主要依賴于客觀聽力檢查技術，例如聽性腦干反應（ABR）測試。2020年發(fā)布的《中國聽性腦干反應臨床操作專家共識》中已經(jīng)明確提出骨導ABR主要用于確定聽力損失的類型[8]。但目前臨床上仍以氣導ABR測試為主，骨導ABR測試未能廣泛應用。因此，在應用氣導ABR對聽力損失定量的基礎上，應用骨導ABR加以定性才可進一步確定低齡OME兒童聽力損失程度和類型，為后續(xù)的臨床治療和干預提供重要參考。

本研究通過回顧性分析低齡OME兒童短聲ABR測試結果，探討OME兒童中有多少合并SNHL及OME合并SNHL情況下是否氣導聽力損失更為嚴重。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧2018～2020年在我院聽力障礙與眩暈診治中心完成聽力學診斷檢查兒童的檢查結果，分為OME組和正常對照組。OME組納入標準：（1）視頻耳內(nèi)鏡檢查結果為OME；（2）226 Hz鼓室圖為B型，1000 Hz（糾正6月齡及以下兒童加做）圖形平坦無峰，為異常曲線[9]；（3）完成氣導和骨導短聲ABR反應閾測試。正常對照組納入標準：（1）耳內(nèi)鏡檢查提示雙耳未見明顯異常；（2）226 Hz鼓室圖為A型，1000 Hz鼓室圖（糾正6月齡及以下兒童加做）為單峰圖形[9]；（3）畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product otoacoustic emission,DPOAE）雙耳通過；（4）氣導短聲ABR反應閾不高于30 dB nHL;（5）骨導短聲ABR反應閾不高于30 dB nHL。

根據(jù)以上納入標準，OME組79例（123耳），其中男52例，女27例，年齡17.10±14.27月齡（年齡范圍2～48月齡，中位數(shù)為12月齡）；正常對照組39例（78耳），其中男30例，女9例，年齡13.72±14.70月齡（年齡范圍2～48月齡，中位數(shù)為12月齡）。

1.2 檢測項目

1.2.1 鼓室圖測試 采用Interacoustics公司AT235中耳分析儀為6月齡及以下兒童完成226和1000 Hz兩個探測頻率的測試，6月齡以上兒童完成226 Hz單一探測頻率測試。測試時要求兒童處于安靜狀態(tài)，選擇合適的耳塞完成測試。

1.2.2 ABR測試 所有兒童均服用鎮(zhèn)靜劑（水合氯醛，0.5 ml/kg）在睡眠狀態(tài)下完成ABR測試。采用Interacoustics公司Eclipse操作平臺。氣導測試使用插入式耳機IP30，骨導測試使用骨導耳機B81。四點電極貼法：記錄電極貼額頭，接地電極貼眉間，左右參考電極貼在左右耳后乳突處。主要測試參數(shù)設置如下：刺激速率37.1/s，交替波，低通3000 Hz，高通100 Hz。中等刺激強度開始，10 dB步距增減強度，閾值附近則按照5 dB步距搜索閾值，確定波V的閾值具有可重復性。氣導最大輸出強度為95 dB nHL，若95 dB nHL仍無V波，則確定閾值為大于95 dB nHL。骨導最大輸出強度為45 dB nHL，若45 dB nHL仍無V波，則確定閾值為大于45 dB nHL。

骨導耳機置于兒童乳突部或耳廓外上方，測試中先行雙側骨導未掩蔽閾值測試，如果在同一強度下一側耳的波V潛伏期明顯延長，該側閾值明顯提高，并且存在不小于10 dB的氣骨導差（air bone gap, ABG），則提示該側需掩蔽測試。掩蔽噪聲使用白噪聲，掩蔽強度為刺激聲強度上+33 dB SPL，加上ABG，則為刺激聲強+ABG+33 dB SPL[10]。

1.2.3 DPOAE測試 采用Interacoustics公司Eclipse操作平臺，測試頻率1000、2000、3000、4000、6000、8000 Hz，每個頻率通過標準：DP值大于-10 dB SPL，信噪比大于6 dB。6個測試頻率中4個及以上頻率數(shù)通過則為通過。

1.3 研究方法

數(shù)據(jù)分析分為兩個部分，第一部分為正常對照組骨導短聲ABR閾值，以平均值+2個標準差為骨導短聲ABR閾值正常標準的上限[11]，定義為正常骨導閾值，不高于此值為正常，高于此值則為異常。第二部分為根據(jù)第一部分定義的正常骨導閾值，將OME組內(nèi)分成3個組，分別為①骨導正常組：骨導閾值不高于正常值；②骨導異常A組：骨導閾值在最大輸出強度（45 dB nHL）范圍內(nèi)可引出V波，但高于正常值；③骨導閾值B組：骨導最大輸出強度（45 dB nHL）下無反應，閾值為＞45 dB nHL。

分析骨導閾值異常耳在OME組內(nèi)所占百分數(shù)；比較OME骨導正常組、骨導異常A組、骨導異常B組與正常對照組之間氣導短聲ABR反應閾值；OME組內(nèi)骨導ABR閾值異常耳在不同氣導ABR閾值耳中所占百分數(shù)。

統(tǒng)計學分析采用IBM SPSS 26版，第一部分計算平均值和標準差，第二部分計算平均值和標準差，多組間的均值比較應用單因素方差分析，單獨兩組間的均值比較應用獨立樣本t檢驗，P<0.05提示具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

正常對照組骨導短聲ABR反應閾值平均值為12.88，標準差為4.94，以平均值+2個標準差作為正常范圍上限，為22.76 dB nHL，定義為本研究可供參考的骨導短聲ABR反應閾正常值。

參考骨導反應閾正常值，OME骨導正常組77耳，占63%；OME骨導異常A組33耳，占27%；OME骨導異常B組13耳，占10%。因為OME骨導異常B組1耳氣導＞95 dB nHL，借鑒聽力殘疾標準評定方法[12]，該耳的氣導閾值按照95 dB nHL進行統(tǒng)計學分析。

如表1、2所示，與正常對照組相比，OME 3組的氣導短聲ABR閾值均顯著提高（P＜0.05）。OME組中骨導異常B組的氣導短聲ABR閾值顯著性高于骨導異常A組（P＜0.05）和骨導正常組（P＜0.05），骨導異常A組的氣導短聲ABR閾值顯著性高于骨導正常組（P＜0.05）。

表1 4 組的氣導短聲ABR 閾值（dB nHL）

表2 4 組的氣導短聲ABR 閾值兩兩比較

如表3所示，OME組內(nèi)骨導正常組和骨導異常A組之間的骨導短聲ABR閾值間存在顯著差異，后者的閾值顯著性高于前者（P＜0.05）。骨導異常B組因所有耳骨導閾值強度超過設備最大輸出范圍，無法與骨導正常組進行比較。

表3 OME 骨導正常組與異常A 組的骨導短聲ABR 閾值比較

計算OME組內(nèi)骨導短聲ABR閾值異常耳在不同氣導短聲ABR閾值耳中的百分數(shù)（見表4），在氣導閾值50 dB nHL及以上強度的OME患耳中，骨導閾值異常占比為60%及以上。氣導閾值25～45 dB nHL范圍內(nèi)，骨導異常占比18%～36%。

表4 OME 組內(nèi)骨導ABR 閾值異常耳在不同氣導ABR 閾值耳中百分數(shù)

3 討論

低齡兒童處于聽覺與言語發(fā)育的關鍵階段，在OME確診的同時，需要盡早對其聽力損失的類型（單純傳導性聽力損失或合并SNHL）和程度做出明確診斷，以便臨床根據(jù)情況制訂臨床治療或聽力干預方案。本研究通過與正常對照組對比，發(fā)現(xiàn)低齡OME兒童中存在一定比例的合并SNHL，并且此部分兒童氣導聽力損失也較為嚴重。

3.1 低齡OME兒童合并SNHL患耳占比

本研究OME組123耳中37%存在骨導閾值異常，提示患耳同時合并有SNHL的比例不低。OME兒童SNHL的發(fā)生率為1%～23.3%，其中部分患者為暫時性骨導閾移，部分為永久性損失[13～17]。Mutlu等[13]對71名OME兒童（119耳）11個月的臨床診療記錄分析發(fā)現(xiàn)有8例兒童（6～13歲）出現(xiàn)了與OME相關的SNHL（治療前純音聽力圖250～4000 Hz中至少1個頻率骨導聽閾≥25 dB HL），占總數(shù)的9%。8例兒童中有5例只在2000 Hz出現(xiàn)暫時性SNHL，1例只在4000 Hz出現(xiàn)暫時性SNHL，2例兒童在2個及以上頻率出現(xiàn)SNHL（1人為永久性SNHL）[13]。Boone等[14]曾報告新生兒篩查未通過轉診、確診為OME的嬰幼兒在OME痊愈后經(jīng)ABR確診為永久性SNHL，占比為11%。本研究中SNHL的比例高于之前的報告，其原因可能為：（1）本研究包括了新生兒篩查未通過的低齡兒童，與Mutlu等[13]關于大齡OME兒童研究相比，本研究OME合并先天性SNHL（非OME相關）患兒可能較多；（2）與Boone等[14]的研究相比，本研究納入的OME兒童仍處于OME發(fā)生階段，不排除部分兒童存在暫時性SNHL（OME相關）。

目前主要有兩個理論機制用于解釋OME兒童中存在SNHL的原因：（1）中耳疾患導致卵圓窗膜和/或圓窗膜的暫時性活動障礙，或者內(nèi)耳淋巴液離子組成的改變導致發(fā)生可逆性的耳蝸損傷[13,18]；（2）OME單次發(fā)生后對內(nèi)耳功能造成不可逆性的損傷[13,19]。

本研究骨導閾值異常的46耳中有13耳（28.26%）的骨導短聲ABR反應閾大于45 dB nHL，雖因設備輸出有限未能測試到真實骨導反應閾，但是與其他33耳（OME骨導異常A組）相比，此13耳的骨導反應閾提高明顯，提示患耳合并有嚴重的SNHL。暫時性SNHL的OME兒童骨導聽力損失程度并不嚴重[13,16]，有關單純因長期OME直接導致永久性SNHL的臨床研究證據(jù)不足[13,20,21]，本組中嚴重SNHL病例的致聾原因有待明確。

3.2 OME合并SNHL患耳氣導短聲ABR反應閾

本研究中骨導閾值異常B組（大于45 dB nHL）的氣導短聲ABR閾值最大，骨導異常A組氣導閾值次之，骨導閾值正常組氣導閾值最小。提示OME兒童當患耳骨導聽力異常較為嚴重時，氣導聽力異常也較嚴重。Brookhouser等[7]對437名59月齡內(nèi)確診為雙側SNHL的兒童隨訪OME相關情況，OME發(fā)生階段的純音測聽結果顯示：（1）67%～90%的兒童氣導聽力損失程度分級因為OME的存在而劃分到了更嚴重的級別，例如由原來的中度到重度；（2）因為OME的存在，氣導聽閾超出設備輸出范圍的兒童由原來的8例增加到59例。該研究對象為SNHL合并OME兒童，但是從氣導聽閾分析來看，其結果與本研究結果均可提示SNHL與OME均存在的情況下，患耳的聽力損失程度往往比OME單獨存在的情況更為嚴重。

對于低齡兒童，當鼓室圖異常且高度提示OME的情況下，ABR需盡量完成氣導和骨導閾值測試，一方面是為確定是否因為OME出現(xiàn)傳導聽力損失，另一方面則是需要排除是否合并SNHL。臨床處理分泌性中耳炎指南（更新版）[22][clinical practice guideline:otitis media with effusion (update)]明確提出，對于因OME而造成新生兒聽力篩查未通過的嬰幼兒需確保能在規(guī)定時間內(nèi)隨訪完成第一次ABR診斷評估，目的在于及時發(fā)現(xiàn)潛在合并的SNHL。本研究結果顯示，當氣導短聲ABR閾值為50 dB nHL時，骨導閾值異常發(fā)生率已60%，即使對于相對較低的氣導閾值（25～45 dB nHL），骨導閾值異常發(fā)生率范圍為18%～36%，即當氣導顯示輕、中度聽力損失時，骨導聽力損失也可能存在。由此看出，低齡OME兒童行氣導和骨導短聲ABR閾值非常有必要。

綜上所述，本組低齡OME兒童中有超過1/3的患耳存在合并SNHL，其中反應閾值＞45 dB nHL耳接近1/3。SNHL可能為暫時性骨導閾移（OME相關），也可能為其它原因導致的永久性SNHL（非OME相關）。合并SNHL兒童的氣導聽力損失往往較為嚴重。在應用骨導短聲ABR對兒童的聽力損失定性后，結合氣導短聲ABR測試結果，指導臨床制訂治療和干預策略，既需要對兒童的OME加以隨訪觀察與治療，更需要對感音神經(jīng)性聽障兒童及時干預，避免錯過最佳言語發(fā)育時機。