馮天賜 楊海弟 鄭億慶 熊浩 陳越勃 黃夏茵

中耳疾病，例如:慢性中耳炎、耳硬化癥等，往往造成傳導(dǎo)性聽力損失，降低患者生活質(zhì)量。聽骨鏈重建等手術(shù)可以改善69%的患者傳導(dǎo)性聽力損失，提高其聽力和溝通效率[1,2]；然而，手術(shù)成功與否以往只能依靠術(shù)后純音聽力檢測進行評估，術(shù)中并不易確定手術(shù)成功率。

有報道表明，耳蝸電圖在中耳功能重建術(shù)中監(jiān)測中發(fā)揮重要的作用，尤其是全身麻醉下的鐙骨切除術(shù)[ 3,4 ]；然而，術(shù)中耳蝸電圖記錄在不經(jīng)過鼓膜裸露的中耳腔內(nèi)完成，這可能會降低聽力評估的準確性；術(shù)中主觀耳語試驗被證明與術(shù)后純音聽閾檢測的相關(guān)性不大[5]。術(shù)中聽性腦干反應(yīng)(ABR)測試已被用于神經(jīng)外科手術(shù)中，Levine等[6,7]首次應(yīng)用ABR在聽神經(jīng)瘤手術(shù)術(shù)中監(jiān)測，以避免聽覺神經(jīng)損傷；Selesnick等[8]認為術(shù)中ABR監(jiān)測對傳導(dǎo)性聾患者的預(yù)后有一定預(yù)估作用。2011年，Hsu[9]在鐙骨手術(shù)中應(yīng)用ABR監(jiān)測，證明ABR可以幫助提高手術(shù)療效、降低再手術(shù)率，然而，卻存在以下不足：刺激聲不具有頻率特異性；插入式耳機不能用于外耳道存在損傷的中耳手術(shù)中；在手術(shù)過程中耳機不僅要消毒一次，而且耳塞會吸取水或血液，從而造成人為的傳導(dǎo)性聽力損失。2016年，Ren等[10]采用聲場ABR預(yù)估中耳手術(shù)的效果，但存在耗時過長的缺點。自動聽性腦干反應(yīng)(AABR)是ABR應(yīng)用于普遍聽力檢查的簡易應(yīng)用版本[11]，因此，本研究擬通過建立一個手術(shù)中聲場AABR閾值快速監(jiān)測系統(tǒng)，探討中耳手術(shù)術(shù)中聽力監(jiān)測與患者術(shù)后聽力預(yù)估的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2016年9月至2017年8月于中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院確診并治療的中耳疾病患者42例(42耳)為研究對象，其中，男19例(19耳)、女23例(23耳)；中耳膽脂瘤8例，耳硬化癥3例，鼓室硬化4例，分泌性中耳炎17例，慢性化膿性中耳炎10例；年齡5～70歲，平均36.63±15.57歲。

1.2研究方法

1.2.1純音聽閾測試 所有患者術(shù)前及術(shù)后3個月分別進行純音聽閾測試(丹麥國際聽力計AC40)，測試在符合國家標準的隔聲室內(nèi)進行(聲學(xué)標準GB/T16296,混響時間為0.3±0.15 s)，分別記錄500、1 000、2 000、4 000 Hz各頻率聽閾及500～4 000 Hz的氣導(dǎo)平均聽閾(PTA)。

1.2.2手術(shù)室聲場設(shè)置 在手術(shù)室建立了一個術(shù)中便攜式AABR測試系統(tǒng)(Neuro Audio, Ivanovo, Russia)。在手術(shù)室進行信號強度校準，揚聲器固定于測試耳外耳道中心軸線15厘米處，在校準過程中，聲級計讀取給定信號分貝的平均實時聲壓級，校正因子被調(diào)整并添加到系統(tǒng)中，以便在測試系統(tǒng)屏幕上顯示值之間的偏差，聲級計上的偏差不超過5 dB，上述過程重復(fù)兩次。為了驗證刺激信號的線性相關(guān)，顯示給定的聲壓級與實測值進行比較，從分析中獲得的相關(guān)系數(shù)分別為0.999和0.998，表明測得的聲壓級與目標輸出值有很高的相關(guān)性。白噪聲通過耳塞插入未測試耳進行掩蔽。

1.2.3聲場下AABR測試 聲場AABR監(jiān)測分別在患者麻醉后手術(shù)前(術(shù)前監(jiān)測)及手術(shù)結(jié)束即刻(術(shù)中監(jiān)測)進行。應(yīng)用便攜式AABR測試系統(tǒng)(Neuro Audio，Ivanovo，Russia)進行聲場下AABR測試，記錄電極置于額部發(fā)際處中央位置，地線置于眉心，兩個參考電極分別置于左右兩側(cè)鎖骨(使電極和電線很容易被覆蓋在無菌手術(shù)巾的環(huán)境下，滿足對手術(shù)區(qū)域無菌的需求)；極間電阻<4 kΩ,測試刺激重復(fù)速率設(shè)定為27.1次/秒，平均疊加次數(shù)1 024次，前置放大器將增益100 k，濾波帶通設(shè)置為300～1 500 Hz。

開啟聲場Chirp聲進行AABR測試，記錄患者的術(shù)前及手術(shù)結(jié)束即刻AABR反應(yīng)閾，以能引出波形且具有重復(fù)性的最低聲強為AABR反應(yīng)閾。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，分析各頻率術(shù)前、術(shù)后3個月的氣導(dǎo)純音聽閾與術(shù)前、術(shù)中AABR反應(yīng)閾的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前500～4 000 Hz氣導(dǎo)純音聽閾與麻醉后手術(shù)前聲場AABR反應(yīng)閾比較

42例(42耳)患者術(shù)前500、1 000、2 000、4 000 Hz各頻率氣導(dǎo)純音平均聽閾分別為50.29±13.08、49.52±16.15、45.12±16.25、53.45±19.52 dB HL，500～4 000 Hz氣導(dǎo)平均聽閾(PTA)為49.47±13.76 dB HL，患者麻醉后手術(shù)前AABR反應(yīng)閾為56.79±9.99 dB HL。術(shù)前各頻率氣導(dǎo)純音聽閾與術(shù)前聲場AABR反應(yīng)閾值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前500～4 000 Hz氣導(dǎo)純音聽閾與AABR的線性相關(guān)見圖1、2，可見，術(shù)前AABR反應(yīng)閾與術(shù)前氣導(dǎo)PTA具有相關(guān)性，術(shù)前1 000 Hz氣導(dǎo)平均聽閾與AABR反應(yīng)閾相關(guān)性更好。

2.2患者術(shù)后3個月氣導(dǎo)純音聽閾與手術(shù)結(jié)束即刻AABR反應(yīng)閾比較

42例患者中，僅24例(24耳)完成術(shù)后3個月的純音聽閾測試。24例(24耳)患者手術(shù)前及手術(shù)結(jié)束即刻聲場AABR反應(yīng)閾分別為58.75±9.70和39.38±12.80 dB HL；術(shù)后3個月500、1 000、2 000、4 000 Hz各頻率氣導(dǎo)平均純音聽閾及500～4 000 Hz氣導(dǎo)PTA見表1，可見，24例(24耳)中耳手術(shù)患者的術(shù)后3個月500～4 000 Hz氣導(dǎo)PTA與手術(shù)結(jié)束即刻AABR反應(yīng)閾的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且各頻率氣導(dǎo)PTA與術(shù)中AABR反應(yīng)閾均具有良好相關(guān)性(圖3、4),其中術(shù)后3個月的1 000 Hz氣導(dǎo)純音平均聽閾與術(shù)中AABR的線性相關(guān)性更好。

圖1 術(shù)前AABR反應(yīng)閾與1 000 Hz氣導(dǎo)純音平均聽閾的回歸線性分析

圖2 術(shù)前AABR反應(yīng)閾與500～4 000 Hz氣導(dǎo)純音PTA的回歸線性分析

3 討論

AABR的工作原理與ABR基本相同，人體聽覺感受器在感受到外部聲音刺激后，中樞神經(jīng)會產(chǎn)生一種與外部刺激聲相關(guān)的生物電變化，而這種活動可以從腦電背景活動中記錄并提取出來[12,13]。AABR是將成千上萬不同地區(qū)、不同種族正常人的正常ABR檢測結(jié)果納入到儀器芯片里面，再將測得的AABR結(jié)果與這些數(shù)據(jù)對比后，儀器自動得出“通過”與“不通過”，根據(jù)這個結(jié)果進行閾值的判定。

圖3 術(shù)中AABR反應(yīng)閾與術(shù)后3個月1 000 Hz氣導(dǎo)純音平均聽閾的回歸線性分析

圖4 手術(shù)結(jié)束即刻AABR反應(yīng)閾與術(shù)后3個月500～4 000 Hz氣導(dǎo)純音PTA的回歸線性分析

表1 24例(24耳)患者手術(shù)前后500～4 000 Hz各頻率平均純音聽閾及500～4 000 Hz氣導(dǎo)

注：*與術(shù)后各頻率氣導(dǎo)純音聽閾比較，P<0.001

2006年Sturzebecher等[14]研發(fā)出更適用于聽覺測試的CE-Chirp聲。在目前研究中，聲場AABR一般選用CE-Chirp聲為刺激聲，CE-Chirp聲為線性調(diào)頻脈沖音，是一種頻率隨著時間而改變的信號，其相位特征是低頻聲音早發(fā)出，高頻聲音晚發(fā)出，克服了由于耳蝸的特殊解剖結(jié)構(gòu)而造成的行波延遲，讓更多的神經(jīng)纖維同時放電，神經(jīng)同步性更好，判斷閾值更加容易，耗時更短，比Ren等[10]用聲場ABR預(yù)估中耳手術(shù)后聽力更具有優(yōu)勢。

本研究對42例(42耳)中耳手術(shù)并跟蹤隨訪的24例(24耳)患者進行術(shù)前氣導(dǎo)純音聽閾、麻醉后手術(shù)前Chirp聲聲場AABR、手術(shù)結(jié)束即刻的Chirp聲聲場AABR、術(shù)后3個月氣導(dǎo)純音聽閾測試，結(jié)果顯示：①42例(42耳)中耳手術(shù)患者術(shù)前氣導(dǎo)純音測聽各頻率聽閾與術(shù)前Chirp聲聲場AABR反應(yīng)閾差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)前AABR反應(yīng)閾與術(shù)前氣導(dǎo)PTA最具相關(guān)性，證明對傳導(dǎo)性或混合性聽力下降的患耳，術(shù)中Chirp聲聲場AABR監(jiān)測具有可行性，可對這兩類聽力損失患耳進行聽力評估；②跟蹤隨訪的24例(24耳)中耳手術(shù)患者術(shù)后3個月500～4 000 Hz氣導(dǎo)PTA與術(shù)中手術(shù)結(jié)束即刻Chirp聲聲場AABR反應(yīng)閾值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有良好相關(guān)性，證明傳導(dǎo)性或混合性聽力下降患耳在中耳手術(shù)時，采用術(shù)中Chirp聲聲場AABR測試預(yù)估術(shù)后聽力恢復(fù)情況具有可行性，可作為術(shù)中預(yù)估聽力恢復(fù)程度的臨床參考；③雖然患者手術(shù)前后的純音測聽閾值與患者麻醉后手術(shù)前的聲場AABR和手術(shù)結(jié)束即刻的聲場AABR閾值存在差異，并不完全吻合，可是它們之間的差值是相近的，由此可以選用麻醉后手術(shù)前的聲場AABR閾值與手術(shù)結(jié)束即刻的聲場AABR閾值的差值作為患者手術(shù)后聽力恢復(fù)程度的預(yù)估值。

但是，本研究存在以下不足:①在手術(shù)室內(nèi)，環(huán)境噪聲主要是由手術(shù)設(shè)備引起的電噪聲，遠遠高于隔聲室，故此儀器很容易受到電噪聲的干擾，從而影響閾值的判定；②由于患者術(shù)前的氣導(dǎo)純音聽閾均高于背景噪聲(42.6 dB)，而術(shù)后氣導(dǎo)純音聽閾均低于手術(shù)室的背景噪聲，有無可能在術(shù)中AABR監(jiān)測時，其氣導(dǎo)聽閾恢復(fù)已經(jīng)低于手術(shù)室背景噪聲(42.6 dB)，因此，還需要進一步研究背景噪聲對手術(shù)室的Chirp聲聲場AABR閾值的影響；③AABR監(jiān)測是一種客觀聽力檢測法，然而其閾值的確定是主觀的，因此，需要探索自動識別閾值系統(tǒng)。

本研究建立了一個可靠的Chirp聲聲場AABR術(shù)中監(jiān)測系統(tǒng)，研究表明，該方法可以評估傳導(dǎo)性或混合性聽力下降患者在中耳手術(shù)中的純音聽閾，并且在手術(shù)室全身麻醉下，Chirp聲聲場AABR反應(yīng)閾與氣導(dǎo)純音PTA值相關(guān)性較好，能預(yù)估手術(shù)效果及患者術(shù)后的聽力恢復(fù)狀況，具有臨床實用價值。