張國良 徐向明 林建江 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院肛腸外科 杭州 310000

直腸陰道瘺（rectovaginal fistula，RVF）在肛腸科及婦產(chǎn)科雖是少見疾病，但危害性較大，主要臨床表現(xiàn)為陰道排氣排便，嚴重時大便不能自控。一般無法自愈，均需手術干預。由于RVF 病因復雜、種類繁多且術后易發(fā)生感染、復發(fā)率高，再次手術難度較大。依據(jù)瘺管的大小、部位、及病因，所采用的治療方式多種多樣?，F(xiàn)回顧性分析2008 年1 月—2011 年12月我院收治的21 例直腸陰道瘺臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

本組21 例，年齡14～70 歲，平均43.3 歲，未婚4例，已婚17 例，病程≤3 個月（急性期）5 例，3 個月（慢性期）16 例。病因：先天性RVF6 例，其中合并有肛門直腸畸形2 例；婦科或者直腸手術后10 例，婦科子宮切除術后3 例，巴氏腺囊腫術后1 例，低位直腸癌行Dixon 術后2 例，直腸良性腫物切除術后2例，PPH 術后1 例，陰道血管瘤術后1 例；盆腔惡性腫瘤放療后2 例；3 例屬于自發(fā)性RVF。瘺口大?。函浛谥睆剑?.5cm 3 例，其中盆腔放療后2 例，直腸癌術后1 例；瘺口直徑＜2.5cm 18 例，其中有4 例未及明顯瘺口，但有陰道排氣排便表現(xiàn)，手術中探查證實RVF。瘺口位置：21例患者中有3 例瘺口位置高于宮頸平面，屬于高位瘺，其余18 例屬于中低位瘺。臨床表現(xiàn)：21例患者均表現(xiàn)為陰道內(nèi)排氣排便，腹瀉或稀便時尤為明顯。其中4 例經(jīng)直腸注射美蘭后陰道內(nèi)美蘭染色證實。2 例曾行RVF修補術。高位RVF 行MRI 檢查證實瘺管的位置，如圖1 所示。

圖1 直腸癌伴直腸陰道瘺MRI 表現(xiàn)

2 治療方法

21 例除高位瘺及復發(fā)瘺采用經(jīng)腹手術選取全麻外，其余18 例均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位。對于中低位RVF 一般采取經(jīng)會陰修補，本組18例中低位RVF 中14 例采用此法修補。0.5%聚維酮碘充分消毒直腸及陰道，經(jīng)會陰做橫切口，分離直腸陰道膈至瘺口周圍，探針置于瘺管內(nèi)，充分游離瘺管周圍組織并切除，經(jīng)陰道及直腸分別用微喬線縫合兩邊瘺口，徹底止血后關閉會陰切口。術后前3 天進流質飲食，第4 天起給予半流質飲食，適當抗炎治療。1 例中位（距肛6cm）RVF 試圖采用TEM 方式修補，以失敗告終。

3 例高位瘺及1 例復發(fā)性瘺，采用經(jīng)腹修補，術前恒康正清散行全腸道灌洗，術前30min 靜滴抗生素抗炎，術中充分分離腸道與陰道之間粘連，仔細探查瘺口位置，分別關閉腸道及陰道瘺口，同時用血供豐富的組織如大網(wǎng)膜或者其他組織填塞于二者之間，一般采用大網(wǎng)膜，但也有患者大網(wǎng)膜比較短小，無法使用，則可選取其他組織，如輸卵管等，徹底止血后關腹。術后禁食抗炎治療，待腸道功能恢復后給予進食流質，再半流質。

對于先天性的RVF，若伴有直腸陰道畸形，采取經(jīng)腹修補+肛門成形術，術中游離直腸中下段并切斷封閉，經(jīng)原肛門位置行肛門成形術。若不伴有肛門直腸畸形，僅表現(xiàn)為中低位的RVF，也可以采用經(jīng)陰道修補，即先找到瘺口位置，經(jīng)陰道游離瘺管周邊直至直腸側，提起瘺管結扎并切除，后關閉陰道側切口。

3 結果

21 例中18 例為中低位的RVF，其中有7 例采用回腸或結腸造口術，術后2 例自動愈合，2 例因惡性腫瘤未行修補術，其余3 例經(jīng)會陰修補后愈合良好；另外11 例未行造瘺術，也經(jīng)會陰修補，1 例中位患者先采取TEM 方式修補失敗后改用經(jīng)腹修補，愈合良好，5 例先天性中低位RVF 采用經(jīng)會陰修補后1 例失敗，其余4 例愈合良好，另1 例合并肛門直腸畸形的先天性RVF 采用經(jīng)腹修補+肛門成形術后恢復良好，術后控便功能良好。3 例高位瘺及1 例復發(fā)瘺采用經(jīng)腹修補術后恢復良好。隨訪時間3～27 個月，除2 例惡性腫瘤患者死亡外，1 例先天性RVF 患者出院時確認修補失敗，另1 例經(jīng)會陰修補失敗，余均未發(fā)現(xiàn)明顯復發(fā)。

4 討論

RVF 病因有多種，文獻報道位于第一位的是產(chǎn)傷[1]，然后是感染包括細菌性及淋巴肉芽腫性[2]、惡性腫瘤特別是輔以放療及子宮切除術的[3]、手術創(chuàng)傷、炎癥性腸病及其他。本組資料中，病因以婦科手術及肛門直腸術后為主而非產(chǎn)傷，主要與我科為肛腸科，產(chǎn)科所引起的陰道瘺未在我科治療有關。

目前國際上一般通過瘺口的大小、位置及病因將RVF 分為單純性及復雜性。瘺口大小以2.5cm 為界。位置有高位、中位、低位三種，高位是指陰道側瘺口位于宮頸平面及以上，低位是指瘺口直腸側位于齒線及以下而陰道側位于陰唇系帶及以下，中位則是介于兩者之間[1]。一般瘺口大于2.5cm、高位以及由炎癥性腸病引起及復發(fā)性的RVF 都歸為復雜性，其余則為單純性，復發(fā)性的RVF 也歸類于復雜性。

RVF 診斷相對較為容易，一般依據(jù)臨床癥狀即可得出診斷，仔細詢問病史，排除由炎癥性腸病引起的瘺。體格檢查也很重要，特別是直腸及陰道指檢可以明確瘺口的位置，同時可以檢查瘺口周圍組織情況，如有無疤痕等。經(jīng)直腸或者經(jīng)陰道的腔內(nèi)超聲適合于中低位的RVF[4]，而MRI 則更加適合于高位患者RVF[5-6]。

RVF 一般都需要通過手術治愈，但Ahmed Shafik 曾報道采用電灼術治療RVF10 例，效果良好[7]。手術治療需要一個準備過程，一般建議3～6 個月的藥物治療，控制局部炎癥等，甚至有少量的患者會在此期間自愈。RVF 的手術修補方式多樣，有的需要糞道轉流，有經(jīng)陰道修補，經(jīng)直腸修補，經(jīng)會陰修補，經(jīng)腹修補，補片修補，自身組織修補等，甚至目前有人嘗試用腹腔鏡修補高位瘺，取得不錯效果[8]。一般根據(jù)患者瘺口的大小、位置、病因以及是否為復發(fā)性瘺來決定手術的方式、入路及修補材料。

本組1 例先天性RVF，因其伴有先天性肛門直腸畸形，故只能采取經(jīng)腹手術游離直腸殘端加肛門成形術。對先天性RVF，我們認為應先分離直腸陰道間隔，手術時應該充分解剖、游離瘺口周圍的直腸和陰道壁，直腸盲端游離要充分，恥骨直腸肌環(huán)暴露要清楚，徹底切除瘺口四周的瘢痕組織，使直腸、陰道壁的缺損部分處于無張力狀態(tài)，用可吸收縫線分別縫合直腸和陰道的缺損縫合修補，可使瘺口獲得良好的愈合。本例手術較為成功，但肛門括約肌功能鍛煉至常人水平還需時日。

對于單純性的RVF 來說，經(jīng)直腸的皮瓣推進是比較受肛腸科醫(yī)師歡迎的治療方法，方式有很多種，但關鍵都是切除并關閉RVF 的直腸側，同時用血供良好的黏膜襻覆蓋在高壓力側。為維持直腸前壁的完整，應充分游離瘺口旁組織，仔細辨認周圍組織層次，完整切除瘺管及周圍瘢痕。謹慎止血后行無張力縫合，并保持組織間充足的血供[9]。我們的經(jīng)驗也證實了這一點，無論是經(jīng)會陰還是經(jīng)直腸陰道，必須切除瘺口周圍的疤痕組織，無張力縫合，覆蓋以血供良好的直腸黏膜襻，保證直腸高壓力側組織的愈合，才能修復RVF。

對于復雜性瘺來說，糞道轉流，對瘺口進行曠置，減輕瘺口處炎癥是修補的關鍵。我們常規(guī)采用結腸或者回腸的雙腔造口，但薛利軍等[10]報道2 例患者行雙腔造口沒有起到糞便轉流的目的，改行為完全失功能性的單腔造口，為修補手術的成功創(chuàng)造了條件。修補的方法較多，如大網(wǎng)膜填塞、股薄肌轉襻[11]、用帶血管蒂的腸漿肌層片以及直腸推進瓣技術[10]等均能起到很好的效果。本組有4 例患者采用經(jīng)腹修補，修補的關鍵是分離腸道與陰道之間的粘連，分別修補腸道及陰道，修補后務必用帶血管蒂的組織襻來填塞，避免修補后腸道與陰道再次粘連從而造成RVF 的復發(fā)。

本組病例未涉及炎癥性腸病導致的RVF，我們認為炎癥性腸病在藥物控制、病情穩(wěn)定期，RVF 的局部修補有可能會成功，有報道說推進皮瓣的成功率在60～70%之間[12]，但仍然有很高的復發(fā)率，并且近一半的復發(fā)瘺的患者需要進一步的手術治療。

總之，RVF 是一種痛苦的疾病，給患者帶來巨大的精神壓力，同時也給外科醫(yī)師帶來很大的挑戰(zhàn)，根據(jù)RVF 的位置、大小、病因選擇合適的手術時機、方式才能完全治愈RVF。

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