美國糖尿病協(xié)會

1 分 類

1 型糖尿?。é?細(xì)胞顯著減少或消失導(dǎo)致胰島素顯著下降或絕對缺乏）；2 型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗背景下的胰島素分泌缺陷）；其他特殊類型，例如，β 細(xì)胞功能遺傳缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維化），藥物或化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)所致的糖尿?。ㄈ绨滩≈委熁蚱鞴僖浦埠螅?；妊娠糖尿?。ㄈ焉锲陂g明確診斷的糖尿?。?。有些患者因同時具有1型和2 型的特點而無法進行明確歸類。例如，被確診為2 型糖尿病的患者可能也會出現(xiàn)酮癥酸中毒。同樣，被確診為1 型糖尿病的患者可能晚發(fā)或進展緩慢（但不間斷）。這些在診斷上存在的困難，在兒童、青少年和成人都有可能發(fā)生。隨著時間推移診斷會變得越來越明確。

2010 年中國2 型糖尿病防治指南：如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估和分型。血清C 肽和GAD 抗體及其他與1 型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷，但不能作為建立診斷的必要證據(jù)。

2 糖尿病的診斷

多年來，糖尿病診斷都是以血糖（PG）為標(biāo)準(zhǔn)，包括空腹血糖（FPG）和口服75g 葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h PG。2009 年，由美國糖尿病協(xié)會（ADA）、國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）和歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）組成的國際專家委員會建議糖化血紅蛋白A1C 用于糖尿病的診斷（A1C≥6.5%），這項建議最終在2010 年通過。A1C 診斷試驗是應(yīng)用一種經(jīng)過國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃（NGSP）授權(quán)的方法進行測定，同時經(jīng)由糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（DCCT）進行追蹤和標(biāo)化。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，糖化血紅蛋白A1C 和視網(wǎng)膜病變風(fēng)險之間的關(guān)系，類似于FPG、OGTT 2hPG 和視網(wǎng)膜病變風(fēng)險之間的關(guān)系。并且，A1C 更有優(yōu)勢，例如，更方便（不需禁食），更好的分析前穩(wěn)定性，應(yīng)激和生病期間的波動也較小。但是A1C 檢測所需成本較大，因此在發(fā)展中國家和某些地區(qū)A1C 的使用有限。此外，對于一些貧血和血紅蛋白疾病患者，A1C檢測結(jié)果無法反映實際血糖情況。在某些紅細(xì)胞更新速度異常的情況下（如妊娠、溶血性貧血和鐵缺乏癥），糖尿病診斷就必須使用血糖標(biāo)準(zhǔn)。

目前，糖尿病診斷的血糖標(biāo)準(zhǔn)（FPG 和OGTT2h PG）仍然有效（見表1）。和FPG 和OGTT2hPG 之間并非百分百吻合一樣，A1C 和以血糖為基礎(chǔ)的測試也非完全一致。美國全國健康和營養(yǎng)調(diào)查（NHANES）的數(shù)據(jù)分析表明，和以FPG≥126mg/dL（7.0mmol/L）進行篩查的結(jié)果相比，使用A1C≥6.5%進行篩查，糖尿病患病人數(shù)將減少三分之一。然而，在實踐中，很大一部分糖尿病患者仍不知道自己有糖尿病。因此，盡管目前指定的A1C 切點的靈敏度較低，但是A1C試驗的廣泛普及可使明確診斷的糖尿病病例增加。至于這一缺點，隨著A1C 試驗的實用性增強是可以彌補的。

與大多數(shù)診斷試驗相同，為了排除試驗誤差，糖尿病診斷試驗的結(jié)果也應(yīng)該是可以重復(fù)的。因此，如果患者沒有明確的癥狀或高血糖危象，標(biāo)準(zhǔn)1～3 應(yīng)通過重復(fù)檢測來確定診斷。最好是重復(fù)相同的試驗。例如，如果首次A1C 試驗結(jié)果是7.0%，重復(fù)試驗結(jié)果是6.8%，則可以確診為糖尿病。另一種情況是，同一患者進行2 種不同的試驗（如FPG 和A1C），如果試驗結(jié)果都在診斷界值以上，也可以確診為糖尿病。

表1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

同一患者進行2 種不同的試驗（如FPG 和A1C），如果只有其中一種試驗結(jié)果在診斷界值以上，那么應(yīng)重復(fù)進行該試驗進行確診。例如，一位患者的A1C 達到了診斷標(biāo)準(zhǔn)（2 次結(jié)果≥6.5%），而FPG 沒有達到診斷標(biāo)準(zhǔn)（＜126mg/dL 或7.0mmol/L），或者相反，都應(yīng)考慮有糖尿病。

由于所有試驗都存在分析前以及分析時的變異性，在反復(fù)檢測時，可能會出現(xiàn)以下情況，即第一個結(jié)果可能在診斷閾值以上，而第二個值在診斷閾值以下。這種情況在A1C 試驗中不太可能發(fā)生，在FPG試驗中偶爾出現(xiàn)，在OGTT 2hPG 中的可能性最大。除了實驗室誤差，這類患者的測試結(jié)果往往接近診斷閾值。醫(yī)務(wù)人員可以對其進行隨訪，并在3～6 個月后重復(fù)檢測。

2010 年中國2 型糖尿病防治指南：關(guān)于用HbA1C 診斷糖尿病的問題。近年來人們越來越傾向?qū)bA1C 作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。HbA1C 較OGTT 試驗簡便易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異性小，且不受進食時間及短期生活方式改變的影響，患者依從性好。2010 年ADA 指南已將HbA1C≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011 年WHO 也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病。但是目前HbA1C 檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定HbA1C 的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。而且，中國人群中HbA1C 診斷糖尿病的切點是否與國際上一致尚待研究證實?；谝陨显?，目前不推薦在我國采用HbA1C 診斷糖尿病。

3 糖尿病風(fēng)險增加（糖尿病前期）的分類

在1997 年和2003 年，糖尿病診斷和分類專家委員會認(rèn)定了一類中間人群，此類人群的血糖水平未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)但高于正常水平。這種情況包括了空腹血糖受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）。IFG定義為FPG 100～125mg/dL（5.6～6.9mmol/L），IGT 定義為OGTT 2 hPG140～199mg/dL（7.8～11.0mmol/L）。應(yīng)當(dāng)指出，世界衛(wèi)生組織（WHO）和一些其他的糖尿病組織認(rèn)為，IFG 定義為FPG110～125mg/dL（6.1～6.9mmol/L），見表2。

表2 糖尿病前期的分類

2010 年中國2 型糖尿病防治指南：我國目前采用WHO（1999 年）糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)，定義空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖6.1～6.9mmol/L，OGTT2hPG＜7.8mmol/L。

IFG 和/或IGT 被稱為糖尿病前期，表示未來的糖尿病風(fēng)險較高。IFG 和IGT 本身不應(yīng)該被視為臨床實體，而應(yīng)視為糖尿病和心血管疾病（CVD）的危險因素。IFG 和IGT 與肥胖（尤其是腹部或內(nèi)臟型肥胖）、高甘油三酯、低/高密度脂蛋白膽固醇、高血脂和高血壓都有關(guān)系。因此，對于A1C＞6.0%的糖尿病高危人群，應(yīng)加強干預(yù)和隨訪。

4 成人血糖控制目標(biāo)

非妊娠糖尿病成人血糖控制目標(biāo)，見表3。

表3 非妊娠糖尿病成人患者血糖控制建議

第五次國際妊娠期糖尿病工作會議指南提出的孕婦毛細(xì)血管血糖控制目標(biāo)為：餐前血糖：≤95mg/dL（5.3mmol/L）同時達到以下兩條之一：①餐后1 小時血糖：≤140mg/dL（7.8mmol/L）；②餐后2 小時血糖：≤120mg/dL（6.7mmol/L）。針對1 型或2 型糖尿病患者妊娠，最近的一項共識聲明建議了以下血糖控制最佳目標(biāo)（在不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險的前提下）：餐前、睡前和夜間血糖值在60～99mg/dL（3.3～5.4mmol/L）；餐后血糖峰值在100～129mg/dL（5.4～7.1mmol/L）；A1C＜6.0%。

5 1 型糖尿病的治療

1 型糖尿病治療建議包括：①使用劑量不同的胰島素注射（每天3～4 次基礎(chǔ)和餐時胰島素注射）或CSII 治療；②餐時胰島素的劑量要和碳水化合物的攝入量、餐前血糖水平和預(yù)期的體力活動相匹配；③對于許多患者（尤其是低血糖頻發(fā)者），應(yīng)使用胰島素類似物。為了達到預(yù)先制定的血糖目標(biāo)，治療效果較好的相關(guān)資料可用于指導(dǎo)醫(yī)生進行胰島素的起始治療和管理。

由于1 型糖尿病患者的其他自身免疫性疾病發(fā)生率增加，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和體征對其甲狀腺功能低下、維生素B12 缺乏或腹腔疾病等情況進行篩查。建議無癥狀患者進行定期檢查，但有效性和最佳頻率尚不清楚。

6 2 型糖尿病的治療

專家共識聲明給出2 型糖尿病高血糖管理建議。要點包括：①2 型糖尿病一旦被確診應(yīng)立即開始生活方式干預(yù)（MNT 和運動）聯(lián)合二甲雙胍治療；②下一步治療是增加藥物（包括早期使用胰島素治療）。管理的目標(biāo)是達到并保持建議的血糖水平（如，A1C＜7%）。如果A1C 未達標(biāo)，應(yīng)在原治療方案的基礎(chǔ)上增加另外一類降糖藥。Meta 分析的結(jié)果表明，總體而言，在原有治療方案基礎(chǔ)上增加新的非胰島素降糖藥可使A1C 降低約0.9%～1.1%。治療的目的是保持良好的血糖控制，當(dāng)未達標(biāo)時應(yīng)根據(jù)情況對干預(yù)措施進行調(diào)整。

為了指導(dǎo)個體化治療，ADA 與EASD（歐洲糖尿病研究學(xué)會）聯(lián)合發(fā)布了2 型糖尿病患者的用藥類別和組合。目前已批準(zhǔn)用于2 型糖尿病患者高血糖的非胰島素治療藥物參見表4。

表4 治療2 型糖尿病患者高血糖的非胰島素藥物

7 CVD 的預(yù)防與管理

CVD（心血管疾?。┦翘悄虿』颊甙l(fā)病率和死亡率增加的主要原因，也是導(dǎo)致糖尿病各種直接和間接費用的最主要因素。2 型糖尿病的伴發(fā)?。ㄈ绺哐獕汉透哐┍徽J(rèn)為是CVD 的危險因素，糖尿病本身也是CVD 的一個獨立的危險因素。許多研究表明，糖尿病患者預(yù)防控制心血管病危險因素可有效預(yù)防或延緩CVD 的發(fā)生。把SBP＜120mmHg 作為達標(biāo)值并不一定能進一步降低冠脈事件發(fā)生率或死亡，把SBP＜140mmHg 作為達標(biāo)值可以獲得最多的益處。然而，這個結(jié)果還沒有被正式評估。大多數(shù)研究分析認(rèn)為，SBP＞140mmHg 時對健康結(jié)局有害。對于糖尿病患者，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑作為初始治療或高血壓早期治療可能有獨特的優(yōu)勢。對于沒有明確CVD的糖尿病患者，LDLC ＜100mg/dL（2.6mmol/L）是首要的控制目標(biāo)。對于有明確CVD 的糖尿病患者，LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L）是首要的控制目標(biāo)，可以考慮使用高劑量他汀類藥物來實現(xiàn)。