楊興國，賈全安，黃品信，曹 君

(宜昌市夷陵醫(yī)院，湖北 宜昌，443100)

腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)與腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)是成熟技術(shù)并已得到普及。腎囊腫腹腔鏡手術(shù)［1］入路多采用腹膜后，肝囊腫腹腔鏡手術(shù)［2］則采用腹腔途徑，對于腎囊腫合并肝囊腫需手術(shù)治療的患者，通常由泌尿外科、肝膽外科單獨(dú)處理，住院時(shí)間長、治療費(fèi)用高。2012年7月我們成功為1例患者經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)同時(shí)治療右腎囊腫及右肝囊腫，手術(shù)操作方便、安全、有效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，56歲;因右側(cè)腰部疼痛，于2012年7月25日B超檢查提示肝內(nèi)多發(fā)囊腫、右腎囊腫入院。檢查T:36.7℃;P:72次/min;R:20次/min;BP:160/90 mmHg。全腹柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及腫大，右腎區(qū)叩痛。血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖均正常，胸片示雙肺紋理增多，CT檢查提示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)大小不等的類圓形低密度影，邊緣光滑清晰，最大約6 cm×5 cm，CT值25 HU，增強(qiáng)后病變無強(qiáng)化;右腎下極可見一囊狀水樣低密度影，邊界清，約4 cm×4 cm大，CT值25 HU，增強(qiáng)后無明確強(qiáng)化;腹腔內(nèi)及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，未見腹水征象(圖1～圖4)。術(shù)前控制血壓、禁飲食、清潔灌腸、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

圖1 患者增強(qiáng)CT

圖2 患者增強(qiáng)CT

圖3 患者增強(qiáng)CT

圖4 患者增強(qiáng)CT

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，患者取左側(cè)臥位，抬高腰橋。常規(guī)制備后腹腔操作空間，三孔法施術(shù)［3］。鈍性游離腹膜外脂肪，顯露腎周筋膜，沿腰大肌表面縱行切開腎周筋膜及腎周脂肪囊，游離腎臟，于右腎下極顯露囊腫，約4 cm×4 cm大，表面光滑，囊液清亮。沿囊腫表面游離后提起囊壁，切開并吸凈囊液，距腎實(shí)質(zhì)邊緣約0.5 cm處環(huán)形切除囊壁，邊緣雙極電凝止血［4］。沿腎上腺周圍3個(gè)相對無血管間隙游離右腎上極［5］，分離時(shí)避免損傷右腎上腺及其血管，擴(kuò)大腎旁前間隙，于右腎上極內(nèi)上方切開腹后壁腹膜，顯露肝臟，于肝臟右后葉見約6 cm×5 cm大及1 cm×2 cm大的囊腫，表面光滑，囊液清亮。切開囊腫、吸凈囊液，環(huán)形切除囊壁，邊緣電凝止血。打開右結(jié)腸旁溝腹膜，顯露右肝前葉囊腫，約2 cm×2 cm大，同法處理。檢查無明顯滲液及活動性出血后，留置右腹膜后引流管1根，引流管送入肝右后葉囊腔內(nèi)，切開的腹后壁腹膜不予縫合。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間約 60 min，失血量約 50 ml，補(bǔ)液1 000 ml，術(shù)中無輸血。術(shù)后第1天腹膜后引流管引流出少許血性引流液，患者感右上腹疼痛，可耐受，無發(fā)熱、腹膜炎體征，進(jìn)流質(zhì)飲食;術(shù)后第2天腹膜后引流管引流出少許淺紅色引流液，患者仍感右上腹疼痛，無發(fā)熱，腸道功能恢復(fù)，進(jìn)半流質(zhì)飲食;術(shù)后第3天腹膜后引流管無明顯引流液引出，患者右上腹疼痛較前減輕并下床活動;術(shù)后第4天拔除引流管，患者已排便、進(jìn)軟食;術(shù)后第8天，停用抗生素等，患者住院13 d。

3 討論

3.1 腎囊腫及肝囊腫的腹腔鏡治療現(xiàn)狀 自腹腔鏡技術(shù)開展以來，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)、肝囊腫開窗術(shù)因具有切口小、美觀、損傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，較好地解決了臨床醫(yī)師及患者共同關(guān)心的問題。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)及腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)亦因操作簡單、安全分別成為泌尿外科與肝膽外科醫(yī)師學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)的入門手術(shù)之一。

腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)多采用經(jīng)后腹膜途徑，腹側(cè)面囊腫或雙腎囊腫需同時(shí)治療時(shí)采用經(jīng)腹腔途徑［6］;腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)則采用經(jīng)腹腔途徑，且多發(fā)肝囊腫、肝囊腫位于右后葉或與膈肌間廣泛致密粘連的患者是腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)的禁忌證［7］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，越來越多的學(xué)者報(bào)道了腎囊腫及肝囊腫腹腔鏡手術(shù)治療的新進(jìn)展，不僅向原手術(shù)禁忌證發(fā)起挑戰(zhàn)，還施行多種聯(lián)合手術(shù)。詹世林等［8］報(bào)道35例腹腔鏡肝右后葉囊腫開窗引流術(shù)，克力木等［9］報(bào)道了腹腔鏡肝腎囊腫開窗去頂術(shù)，何小兵等［10］報(bào)道了腹腔鏡肝、脾、腎囊腫部分切除術(shù)，俞兆祉等［11］報(bào)道了腹腔鏡腎囊腫聯(lián)合肝、膽手術(shù)，曹紅勇等［12］采用腹腔鏡手術(shù)治療肝腎囊腫、多囊肝及多囊腎，蘇河等［13］行728例腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，張會鍵等［14］施行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合肝、腎囊腫手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)同時(shí)治療肝囊腫、腎囊腫多采用經(jīng)腹腔途徑，尚無腹膜后腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

本例患者最大的肝囊腫位于肝右后葉，對于泌尿外科醫(yī)師而言，熟悉腹膜后解剖及腹膜后腹腔鏡操作，腹膜后入路可更好地暴露肝右后葉囊腫，保證手術(shù)操作、治療效果，并減少副損傷。此手術(shù)表明了腹膜后腹腔鏡手術(shù)同時(shí)治療右腎囊腫及右肝囊腫的可行性與安全性，還為肝膽外科醫(yī)師提供了腹膜后腹腔鏡治療肝右后葉囊腫的新思路。

3.2 手術(shù)重點(diǎn) 腹膜后間隙分為腎旁后間隙、腎旁前間隙、腰肌前間隙及腎周間隙，充分?jǐn)U大腎旁前間隙是切開后腹膜、充分暴露肝右后葉囊腫的重要前提。腎臟上極、腎上腺、右側(cè)胰頭、十二指腸降部、升結(jié)腸、肝臟裸區(qū)、左側(cè)胰尾及降結(jié)腸等均位于腎旁前間隙內(nèi)。腹膜后腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入此間隙，在氣腹壓力作用下，可將腹膜間位器官連同腹膜一起推向腹側(cè)，既擴(kuò)大了手術(shù)空間，又可辨識腹膜間位器官，并作為手術(shù)銳性分離、能量切割時(shí)的界限，減少了腹膜間位器官損傷，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，尤其胰腺損傷、小腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

游離腎上極時(shí)需注意避免損傷腎上腺及其血管，尤其右側(cè)腎上腺，前面為肝臟，前面外上部無腹膜，直接與肝裸區(qū)相鄰;內(nèi)側(cè)緣緊鄰下腔靜脈。腎上腺血供極為豐富，且雙側(cè)腎上腺中央靜脈回流多有變異，我們采用張旭教授總結(jié)的腎上腺周圍3個(gè)相對無血管間隙游離腎上極，操作快捷、安全。第1個(gè)相對無血管間隙位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與腎前筋膜間，其重要標(biāo)志為白色網(wǎng)狀組織及垂直排列的白色條帶間隔組織;第2個(gè)相對無血管間隙位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腰大肌間;第3個(gè)相對無血管間隙位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間。充分游離右腎上極后，于右腎上極內(nèi)上方即可見到肝右后葉及囊腫?？紤]到腹膜后間隙有腎、腎上腺、腰部肌群等結(jié)構(gòu)，并有大量疏松結(jié)締組織，腹內(nèi)臟器難以疝出，切開的腹后壁腹膜未予縫合。術(shù)后觀察及復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)臟器疝出征象。

腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)及肝囊腫開窗術(shù)經(jīng)大量臨床應(yīng)用及文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，治療腎囊腫、肝囊腫安全有效，具有患者創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、切口小、術(shù)后康復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不僅可取代開放手術(shù)，還可不斷創(chuàng)新，進(jìn)一步發(fā)展微創(chuàng)技術(shù)，更好地發(fā)揚(yáng)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢。我們認(rèn)為，腹膜后腹腔鏡手術(shù)同時(shí)治療右腎囊腫、右肝囊腫操作方便、安全可行，即使基層醫(yī)院亦可順利開展。

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