陳金鎖，李界明，吳 勝，唐曉明，田宇劍，李 偉

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥，231000;2.解放軍第101醫(yī)院)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但有的患者術(shù)后仍出現(xiàn)上腹部疼痛等癥狀，甚至與膽囊切除前的癥狀類似，稱為膽囊切除術(shù)后綜合征(post cholecystectomy syndrome，PCS)［1］。導(dǎo)致 PCS 的原因很多，包括膽囊管殘留過長及由此引發(fā)的炎癥、再生結(jié)石等重要原因［2］。因此，LC術(shù)中行膽囊管次全切除是必要的。2012年2月1日至3月31日我們對(duì)腹腔鏡下膽囊管次全切除的安全性、可行性及對(duì)PCS發(fā)生的影響進(jìn)行了初步探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組104例患者中男43例，女61例;平均(56.09±16.43)歲。膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎79例(萎縮性膽囊炎5例);膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎21例(合并膽囊管結(jié)石4例);膽囊息肉4例。術(shù)前常規(guī)行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，排除膽總管結(jié)石;電子胃鏡(90例)及上消化道造影(14例)檢查，排除胃十二指腸潰瘍等疾病。術(shù)前常規(guī)行MRCP，88例(84.6%)膽囊管顯示清晰。根據(jù)黃志強(qiáng)教授對(duì)膽囊管的分型［3］，其中膽囊管匯入呈角型(正常型)58例(65.9%)，平行型19例(21.5%)，螺旋型11例(13.0%)。

1.2 手術(shù)方法 全麻下由同一位術(shù)者(通訊作者)行3孔或4孔法LC。首先檢查膽囊炎癥情況及膽管間的解剖關(guān)系?？拷懩覊馗共糠蛛x出膽囊管。于膽囊三角區(qū)膜狀分離纖維脂肪組織，分離出膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎，視膽囊炎癥順行、逆行或順逆結(jié)合法剝離膽囊。最后逐漸分離膽囊管至膽囊管根部。放松對(duì)膽囊管的牽拉，于膽囊管根部用可吸收夾夾閉并切斷，見圖1～圖6。炎癥較重、滲出較多的患者，于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管。

1.3 隨訪 門診隨訪5～6個(gè)月，隨訪時(shí)常規(guī)行肝功及B超檢查。

圖1 分離、結(jié)扎并離斷膽囊動(dòng)脈

圖2 分離膽囊管至根部

圖3 于根部結(jié)扎膽囊管

圖4 分別結(jié)扎膽囊管根部及遠(yuǎn)端

圖5 膽囊管近完全切除

圖6 切除膽囊管及膽囊動(dòng)脈后

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組LC均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中97例(93.3%)膽囊管成功分離至匯合部，7例(6.7%)未能分離至匯合部。合并膽囊管結(jié)石4例。手術(shù)時(shí)間平均(46.37±14.62)min，無出血、膽漏、膽管損傷、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生及圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)中13例(急性膽囊炎9例，慢性膽囊炎4例)放置腹腔引流管，術(shù)后2～3 d拔除。4例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)低熱，2～3 d后體溫恢復(fù)正常，術(shù)后平均住院(3.29±0.67)d。

2.2 隨訪結(jié)果 門診隨訪5～6個(gè)月并復(fù)查，均進(jìn)行體檢、肝功能及彩色超聲檢查，膽總管輕度擴(kuò)張(直徑8～10 mm)17例，未發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸、肝功能明顯異常、膽管明顯擴(kuò)張及膽總管殘留結(jié)石等。

3 討論

1950年P(guān)rimbam首次提出了PCS的概念，即膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)或重新出現(xiàn)與術(shù)前相似癥狀。其發(fā)病因素是多方面的，包括膽系內(nèi)原因及膽系外原因。膽系內(nèi)原因包括膽總管結(jié)石、膽管損傷致膽漏或膽管良性狹窄、殘留膽囊管、殘留小膽囊、Oddi括約肌功能障礙、膽道蛔蟲癥等;膽系外原因術(shù)前多已存在，包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食管裂孔疝、腸易激綜合征、慢性胰腺炎及慢性肝炎等［1］。術(shù)前常規(guī)檢查包括胸片、B超、MRCP、胃鏡、鋇餐及肝功生化檢查等，基本可排除術(shù)前膽系內(nèi)、外因素的干擾。盡管LC具有患者創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但文獻(xiàn)報(bào)道［4］，LC術(shù)后 PCS發(fā)生率仍較高，可達(dá)5% ～47%。

由于沒有開腹膽囊切除術(shù)的空間感與直接手感，LC時(shí)，術(shù)者擔(dān)心發(fā)生膽管損傷，本著“寧傷膽囊，不傷膽管”的原則，沿膽囊壺腹分離，并近膽囊頸部切斷膽囊管，這樣易殘留較長的膽囊管。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，膽囊管殘留過長容易導(dǎo)致膽囊管殘株炎，甚至形成結(jié)石，導(dǎo)致PCS;甚至有膽囊管殘株癌變的報(bào)道［5-6］。因此，我們認(rèn)為行 LC時(shí)應(yīng)盡量切除膽囊管。我們的體會(huì)是，次全切除膽囊管的關(guān)鍵在于完全分離出膽囊管。術(shù)前根據(jù)MRCP結(jié)果充分了解患者肝外膽管的解剖變異情況，做到心中有數(shù)。術(shù)中操作時(shí)應(yīng)盡量先分離并結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，解除膽囊動(dòng)脈對(duì)膽囊管的牽拉作用，為下一步處理膽囊管提供足夠的空間。對(duì)于不同類型的膽囊管應(yīng)采取不同的分離方法。

黃志強(qiáng)院士［3］將膽囊管匯入膽總管分為三種類型:角型(正常型)、平行型、螺旋型。我們體會(huì)，對(duì)于角型匯入，膽囊管容易分離，不易殘留較多;對(duì)于膽囊管與肝總管并排走行的平行型，又分為兩種:一是膽囊管與肝總管間存在間隙，腹腔鏡下可仔細(xì)分離并切除膽囊管;另一種是膽囊管與肝總管間為共同管壁、無間隙，不能強(qiáng)行分離，以免損傷膽管。約17%的患者膽囊管呈螺旋型匯入肝總管內(nèi)側(cè)壁。按膽囊管與肝總管的前后關(guān)系又分為旋前螺旋匯入型與旋后螺旋匯入型。完全分離這兩種變異膽囊管較困難。術(shù)前MRCP提示膽囊管為此種變異類型時(shí)，術(shù)者分離膽囊管時(shí)應(yīng)格外細(xì)心。如發(fā)現(xiàn)術(shù)中膽囊三角區(qū)粘連較重，分離困難時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)，不可為追求完全解剖膽囊管而強(qiáng)行分離，以免造成膽管損傷等嚴(yán)重后果。本組7例未成功次全切除膽囊管，均保留膽囊管0.3～0.5 cm。其中平行型膽囊管低位匯入肝總管2例，膽囊管螺旋型匯入肝總管1例。

本組中另有4例未能將膽囊管清晰分離至匯合部，原因有:(1)膽囊三角區(qū)炎癥重、解剖不清(3例)。膽囊三角區(qū)炎癥嚴(yán)重時(shí)，正常膽系結(jié)構(gòu)與膽囊三角區(qū)內(nèi)纖維脂肪組織間無間隙，無法分辨;此時(shí)不宜過分追求膽囊管的完全分離，以免損傷肝管。(2)膽囊動(dòng)脈出血(1例)。膽囊急性炎癥時(shí)多伴有新生毛細(xì)血管，分離時(shí)創(chuàng)面易滲血，此時(shí)一般出血量不大，只要及時(shí)吸盡滲血即可。無意中損傷膽囊動(dòng)脈，出血較迅猛，狹小的術(shù)野很快模糊，此時(shí)切不可盲目鉗夾動(dòng)脈斷端或試圖電凝止血，否則極易導(dǎo)致醫(yī)源性膽管狹窄，甚至膽漏。此時(shí)正確的做法是:用吸引器吸引，并用紗布條蘸盡積血后壓迫出血端片刻，明確出血端后鉗夾止血。對(duì)于斷端回縮無法明確出血點(diǎn)而持續(xù)出血的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

膽囊切除時(shí)膽囊管殘留長度一直無定論。為避免、減少醫(yī)源性膽管損傷與狹窄，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為膽囊管殘留0.3～0.5 cm為宜。理論上，殘留膽囊管越短越好。我們體會(huì)，清晰顯示膽囊管與肝總管匯合部后，可用可吸收夾于膽囊管根部夾閉膽囊管，達(dá)到膽囊管的次全切除。本組97例完成膽囊管次全切除，成功率93.3%。由于分離膽囊管至肝總管匯合部，可清晰看到膽囊管、肝總管、膽總管，不會(huì)因盲目鉗夾而導(dǎo)致膽管損傷、橫斷或醫(yī)源性狹窄。術(shù)后隨訪5～6個(gè)月，本組未發(fā)生明顯上腹部疼痛等PCS癥狀，也未出現(xiàn)黃疸、膽管明顯擴(kuò)張等膽管受壓及膽總管、膽囊管殘留結(jié)石情況。但本組資料僅為回顧性單項(xiàng)研究，無同中心常規(guī)LC術(shù)后PCS發(fā)生率的對(duì)比;術(shù)后僅隨訪5～6個(gè)月，更長期的臨床效果尚待觀察與隨訪。

總之，LC術(shù)中仔細(xì)解剖膽囊三角區(qū)，分離膽囊管至清晰見到膽囊管與肝總管的匯合部，仔細(xì)操作，次全切除膽囊管是安全、可行的，可避免因膽囊管殘留過長及膽囊管殘留結(jié)石引發(fā)的PCS。

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