虞衛(wèi)新，王 勇，孫躍明

(1.金壇市人民醫(yī)院，江蘇 常州，213200;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域應(yīng)用范圍的不斷拓展與深入，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)進(jìn)入了嶄新的階段，而腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的可行性、安全性及治療效果已得到廣泛驗證［1］。2006年7月至2011年12月我科共施行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)48例，同期行開腹直腸癌前切除術(shù)55例?，F(xiàn)對比分析腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的并發(fā)癥及近期療效，以評估腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的臨床意義，探討預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科近5年共施行103例直腸癌前切除術(shù)，其中男63例，女40例;39～78歲。病程1周至半年，腫瘤直徑1.5～6.0 cm，術(shù)前影像學(xué)資料未提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前病理均確診。兩組患者臨床資料見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前病理確診直腸癌，并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前伴急性腸梗阻、出血、穿孔;(2)周圍組織廣泛浸潤;(3)術(shù)前影像學(xué)提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)有多次腹部手術(shù)史;(5)有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥。

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

組別 例數(shù)(n)性別(n)男 女年齡(歲)Dukes分期(n)A B C腫塊直徑(l/cm)腔鏡組48 29 19 64.30 ±8.22 6 36 6 3.68 ±1.87開腹組 55 34 21 66.22 ±7.56 4 41 10 3.97 ±1.23 χ2或 t值 χ2=0.021 t=-0.28 χ2=0.799 χ2=0.03 χ2=0.61 t=1.86 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡組均遵照直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則施術(shù)?；颊呷⊥鹊徒厥?，全身麻醉后術(shù)前擴(kuò)肛達(dá)四指。消毒鋪巾后采用常規(guī)五孔法。用超聲刀游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸系膜，于腸系膜下動脈根部1.5 cm處用可吸收夾夾閉后切斷，于十二指腸空腸襞外上方胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈，清掃兩血管間淋巴脂肪組織，于Toldt筋膜與左腎前筋膜間分離乙狀結(jié)腸系膜，自骶岬下方、兩側(cè)腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)、直腸固有筋膜與骶前筋膜間隙內(nèi)分離直腸系膜，于腹膜返折上0.5 cm處切開Denonvillier筋膜，于直腸前間隙內(nèi)分離直腸前壁;距腫瘤遠(yuǎn)端2～5 cm處用直線切割閉合器切斷直腸，左下腹縱行切開，保護(hù)套保護(hù)切口，近端連同腫瘤經(jīng)切口拖出，于腫瘤近端10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸或遠(yuǎn)端降結(jié)腸后移除標(biāo)本，近端置入吻合器抵釘座后回納腹腔，由肛門置入吻合器完成吻合，盆腔常規(guī)放置引流管。開腹手術(shù)組按Dixon術(shù)施術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中、術(shù)后均無心肺功能嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及手術(shù)死亡病例。腹腔鏡組手術(shù)時間相對較長，但術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間優(yōu)于開腹組，清掃淋巴結(jié)數(shù)量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。術(shù)后吻合口漏、切口愈合不良、術(shù)中輸尿管損傷、術(shù)中骶前靜脈出血、盆腔自主神經(jīng)損傷等并發(fā)癥見表3?；颊咝g(shù)后均獲隨訪(100%)，隨訪6～24個月，隨訪過程中無死亡病例;腹腔鏡組無一例復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，開腹組中1例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較(±s)

組別 淋巴結(jié)數(shù)量(n) 手術(shù)時間(t/min) 術(shù)中出血量(V/ml) 術(shù)后住院時間(t/d)腔鏡組11.2 ±2.4 186.8 ±23.2 134.6 ±71.4 10.8 ±2.0開腹組 10.2 ±2.0 165.2 ±25.8 302.1 ±68.3 14.6 ±2.4 t值 0.89 3.1 -10.8 -8.12 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥對比(n)

3 討論

自1991年Jacobs施行首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后，1993年鄭民華在國內(nèi)率先開展此術(shù)式。歷經(jīng)近20年的發(fā)展，隨著結(jié)扎速、超聲刀及各類腔內(nèi)切割閉合器、吻合器的聯(lián)合應(yīng)用，以及腹腔鏡TME技術(shù)的成熟，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)以患者創(chuàng)傷小、視野好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)迅速得到普及。而此術(shù)式的常見并發(fā)癥也逐漸被重視。

腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌，除遵循常規(guī)腹腔鏡手術(shù)禁忌證外，以下患者也不宜行腹腔鏡手術(shù):(1)Dukes D期，腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)巨大，與周圍器官浸潤或廣泛粘連;(2)并發(fā)急性腸梗阻、腸袢巨大、腸壁水腫。術(shù)中出現(xiàn)以下情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹:(1)腹腔內(nèi)廣泛粘連;(2)腫瘤巨大或存在較廣泛的轉(zhuǎn)移，估計腹腔鏡下難以切除及安全清掃;(3)術(shù)野顯露困難、局部解剖不清或困難;(4)術(shù)中出血難以控制;(5)已發(fā)生或懷疑周圍臟器損傷，鏡下難以處理。因此，嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證是提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥的前提。

3.1 吻合口漏是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是術(shù)后死亡的主要原因之一。文獻(xiàn)報道［2-3］，其發(fā)生率為3.6% ～4.5%，其中部分患者不得不再次手術(shù)，甚至造瘺，增加了患者的痛苦，降低了生活質(zhì)量。吻合口漏發(fā)生的原因較多，主要有吻合口血供不良、局部有張力、盆腔感染、吻合技術(shù)欠佳等。此外，與老齡、肥胖、營養(yǎng)不良、貧血，以及全身合并癥如糖尿病、尿毒癥、長期使用激素等也有一定關(guān)系。本組103例患者中9例(8.7%)發(fā)生吻合口漏，其中腹腔鏡組3例(6.3%)，開腹組 6例(10.9%)。如何預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，我們體會:(1)術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備，合并梗阻時選擇腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重。本研究腹腔鏡組中1例發(fā)生吻合口漏，分析原因為梗阻上方腸管壁水腫增厚，腸道準(zhǔn)備不滿意所致。(2)操作技術(shù)失誤。吻合時，吻合器中心桿未由遠(yuǎn)端腸管切閉線旁穿出;切割閉合時未與腸管縱軸垂直，致使殘端右側(cè)角遺留較多，導(dǎo)致殘端角部血供不良;自肛門置入吻合器時切忌暴力，以防撐破殘端閉合處。本研究開腹組中1例患者遠(yuǎn)端閉合處被吻合器撐破，手法吻合，術(shù)后第7天發(fā)生吻合口漏，經(jīng)引流治愈。(3)注意吻合口血供及張力。一是裁剪乙狀結(jié)腸系膜時防止損傷近端腸管的血供，二是腸管吻合前后應(yīng)檢查吻合口張力，必要時先松解結(jié)腸脾曲。本研究腹腔鏡組中1例患者術(shù)中吻合后發(fā)現(xiàn)吻合口有張力，但考慮松解結(jié)腸脾曲時可能牽拉吻合口而未予松解，術(shù)后第8天發(fā)生吻合口漏，經(jīng)引流治愈。(4)術(shù)前有效擴(kuò)肛，以防術(shù)后擴(kuò)肛撕裂吻合口。(5)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持。本研究中腹腔鏡組吻合口漏發(fā)生率為6.3%，開腹組發(fā)生率為10.9%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道相似［4］。本研究中吻合漏發(fā)生率較高，分析原因，考慮可能以男性患者居多，開腹手術(shù)時因骨盆狹窄、視野局限，直腸腸管裸化閉合不滿意所致。

3.2 切口裂開 本研究中發(fā)生5例，均為開腹手術(shù)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因，主要為開腹手術(shù)切口長，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥較多，加之直腸癌患者營養(yǎng)狀況較差等所致。70歲以上、腹部較長縱切口患者我們常規(guī)行腹膜外減張縫合，切口裂開率明顯下降，但切口感染仍時有發(fā)生，考慮可能與術(shù)后咳嗽導(dǎo)致的切口內(nèi)血腫、切口污染有關(guān)。

3.3 輸尿管損傷 這是結(jié)直腸手術(shù)中的常見并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道［5］，腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷率為0.33% ～5.0%。本研究中腹腔鏡組發(fā)生 1例(2.1%)，開腹組未發(fā)生。我們認(rèn)為，其發(fā)生原因有:(1)解剖層次不清，分離間隙不正確。損傷生殖血管發(fā)生出血時慌忙止血，導(dǎo)致輸尿管損傷。(2)手術(shù)器械操作不當(dāng)。使用超聲刀時未有效避免超聲刀的熱損傷，誤傷輸尿管。我們體會:(1)尋找正確的平面，于Gerota筋膜前方放置紗布標(biāo)記正確的解剖層面;(2)分離乙狀結(jié)腸系膜根部達(dá)髂血管時，透過Gerota筋膜主動暴露輸尿管，防止損傷。本研究中1例患者術(shù)中分離乙狀結(jié)腸系膜時不慎誤至Gerota筋膜深面，發(fā)現(xiàn)輸尿管表面輕度灼傷，當(dāng)時未予處理，隨訪2年，無輸尿管狹窄發(fā)生。

3.4 骶前靜脈叢損傷 骶前靜脈叢損傷引發(fā)的大出血是低位直腸癌手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因之一。文獻(xiàn)報道，開放手術(shù)中發(fā)生率為2%～5%。骶前靜脈叢大出血多為非搏動性出血，鉗夾、電凝、縫扎等方法不僅不能止血反而使出血加重。因此，目前多采用凡士林紗布填塞壓迫骶前間隙，以控制骶前出血［6-7］。本研究中開腹組2例發(fā)生骶前靜脈叢大出血，術(shù)中分別使用圖釘+醫(yī)用膠及合金板+圖釘釘合止血成功。我們體會，首先應(yīng)熟悉直腸、盆腔骶前靜脈叢的解剖及骶前間隙的層次;術(shù)中盡量選擇正確的操作間隙，于直腸固有筋膜及骶前筋膜層間的疏松間隙游離直腸;較輕微的滲血可使用紗布適當(dāng)壓迫，避免超聲刀鉗夾過深或電刀電凝過度，以免損傷骶前靜脈叢。

3.5 盆腔自主神經(jīng)損傷 此并發(fā)癥可引起排尿功能障礙、射精及勃起功能障礙等，目前已逐漸引起大家的重視。本組隨訪患者術(shù)前、術(shù)后排尿及勃起情況，多數(shù)患者羞于啟齒，因而未能獲得準(zhǔn)確資料，僅對排尿障礙進(jìn)行了統(tǒng)計，其中腔鏡組發(fā)生率為8.3%，開腹組為10.9%。我們體會，離斷腸系膜下動脈根部時不可過度分離，防止損傷腹主動脈周圍的上腹下神經(jīng)叢。進(jìn)入盆腔后暴露左右腹下神經(jīng)，于兩神經(jīng)間分離直腸系膜。位于第三骶椎平面下方盆側(cè)壁的盆叢也容易在離斷直腸側(cè)韌帶時造成損傷。因此，直腸側(cè)韌帶的離斷應(yīng)循盆筋膜臟、壁二層間的解剖間隙潛行向下，沿holy界面自側(cè)方向直腸前方分離。只有這樣，才能預(yù)防、減少或減輕直腸癌根治術(shù)后排尿障礙、性功能障礙的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

總之，通過對比兩種術(shù)式術(shù)后療效，腹腔鏡下直腸前切除術(shù)視野清晰、解剖細(xì)致、神經(jīng)保護(hù)確切，術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)，而術(shù)后切口裂開發(fā)生較少;術(shù)中出血量、住院時間優(yōu)于開腹手術(shù)，清掃淋巴結(jié)數(shù)量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義;腹腔鏡組手術(shù)時間較長，考慮可能與腹腔鏡組存在學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。我們認(rèn)為，腹腔鏡直腸癌手術(shù)安全、可行，患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快。

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