牟 琳，高 巍，王 勇

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)，110004)

進(jìn)入21世紀(jì)，2型糖尿病已逐漸成為世界性健康及社會(huì)問(wèn)題［1］。全球每年約290萬(wàn)人死于糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防與控制中心2011年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病患者已達(dá)9 240萬(wàn)，成為世界糖尿病第一大國(guó)［2］。胃腸減容手術(shù)起源于20世紀(jì)60年代的美國(guó)，因具有良好的控制體重作用逐漸在歐洲、北美得到推廣。21世紀(jì)，人們對(duì)胃減容手術(shù)治療2型糖尿病的療效逐漸得到認(rèn)識(shí)。自2009年我院開(kāi)展腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病，臨床效果較好［3-4］，降低血糖效果確切，手術(shù)總有效率高。但圍手術(shù)期需處理的問(wèn)題較多，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，對(duì)護(hù)理提出的難度較高。我們從2009～2010年完成的可配合隨訪1年的2型糖尿患者中隨機(jī)選取30例胃轉(zhuǎn)流手術(shù)患者，結(jié)合圍手術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)，將常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)問(wèn)題總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 資料均來(lái)源于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2009年1月至2010年1月接受胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的2型糖尿病患者，30例中男11例，女19例。2型糖尿病患者比例43%，糖尿病前期比例21%。我們將肺部并發(fā)癥發(fā)生幾率與以下風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)，試圖發(fā)現(xiàn)肺部感染類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率與以下風(fēng)險(xiǎn)因素暴露間的關(guān)系。將30例患者分為低暴露風(fēng)險(xiǎn)組(n=9)，BMI平均(37±4.6)kg/m2，平均(43.3±12.5)歲;中暴露風(fēng)險(xiǎn)組(n=12)，BMI平均(41±7.2)kg/m2，平均(47.1±9.9)歲;高暴露風(fēng)險(xiǎn)組(n=9)，BMI平均(39.9 ±4.2)kg/m2，平均(41.9±13.2)歲，患者術(shù)前詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)前呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素

1.2.1 術(shù)前心肺功能評(píng)估 常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)均需應(yīng)用CO2建立人工氣腹，壓力維持在13 mmHg，術(shù)中患者需變換體位，導(dǎo)致回心血量減少，周?chē)M織灌注不足。氣腹壓力大于15 mmHg，可加重內(nèi)臟器官如腎臟血流灌注困難，增加手術(shù)負(fù)擔(dān)，同時(shí)因膈肌抬高導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥增加。因此，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，檢查心肺功能，如出現(xiàn)肺功能異?；蜓?dú)夥治霎惓＞暈樵黾?分。指導(dǎo)患者正確呼吸與咳痰方法，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

1.2.2 術(shù)前藥物 術(shù)前用藥分為三類(lèi)，包括鎮(zhèn)靜類(lèi)、抑制腺體分泌及抗生素。由于糖尿病患者容易發(fā)生感染類(lèi)并發(fā)癥，在抗生素及抑制腺體分泌藥物選擇方面應(yīng)慎重。合理的藥物選擇對(duì)于防止呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)用抑制腺體分泌藥物達(dá)30 min視為合格，否則認(rèn)為存在暴露風(fēng)險(xiǎn)，增加1分。

1.2.3 術(shù)前呼吸系統(tǒng)鍛煉 術(shù)前囑患者停止吸煙2周，每天通過(guò)吹氣球進(jìn)行肺部功能鍛煉，通過(guò)肺功能檢查評(píng)估肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率。遵循以上原則視為合格，否則視為暴露。

1.3 術(shù)中護(hù)理 全麻后患者取大字位，因此類(lèi)患者BMI較高、較肥胖，患者雙側(cè)上肢外展并用托手板支撐，外展應(yīng)小于70度，以免損傷神經(jīng);兩側(cè)骨盆及下肢分別用盆托、腳托固定，雙下肢膝關(guān)節(jié)用約束帶加棉墊固定。眼部涂眼膏保護(hù)。術(shù)中密切觀察術(shù)者操作，尤其置入球囊胃管注入美藍(lán)測(cè)漏時(shí)，密切關(guān)注有無(wú)反流及誤吸。同時(shí)，防止多余美藍(lán)流入眼部。如吸痰時(shí)無(wú)美藍(lán)則視為合格，否則視為暴露，增加1分。

1.4 術(shù)后護(hù)理 由于此類(lèi)患者體重較高，我們主張患者術(shù)后6 h下床活動(dòng)，24 h后肺部功能鍛煉，包括吹氣球等。如患者不能堅(jiān)持，視為暴露，增加1分。

1.5 暴露程度分層 按患者呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)暴露程度分層，每增加1項(xiàng)增加1分。

1.6 術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 術(shù)后按患者有無(wú)呼吸困難、呼吸系統(tǒng)影像學(xué)證據(jù)及細(xì)菌學(xué)證據(jù)將并發(fā)癥分為無(wú)、輕、中、重四個(gè)等級(jí)。無(wú)任何暴露因素為無(wú);存在任何1項(xiàng)暴露為輕;存在2項(xiàng)為中;超過(guò)3項(xiàng)為重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后順利康復(fù)出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例及退出觀察者。結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

表1 不同暴露風(fēng)險(xiǎn)患者一般情況比較(±s)

表1 不同暴露風(fēng)險(xiǎn)患者一般情況比較(±s)

P ＞0.05

分組 例數(shù)(n)BMI(kg/m2)年齡(歲)手術(shù)時(shí)間(t/min)低風(fēng)險(xiǎn)937 ±4.6 43.3 ±12.5 131 ±27中風(fēng)險(xiǎn) 12 41±7.2 47.1±9.9 119±15高風(fēng)險(xiǎn)939.9 ±4.2 41.9 ±13.2 143 ±31

表2 圍手術(shù)期暴露與術(shù)后肺部并發(fā)癥(n)

表3 圍手術(shù)期暴露風(fēng)險(xiǎn)與肺部并發(fā)癥(n)

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活習(xí)慣的改變，2型糖尿病已迅速成為嚴(yán)重的健康問(wèn)題及社會(huì)問(wèn)題。此類(lèi)內(nèi)分泌代謝疾病發(fā)病率正以驚人的速度在以中國(guó)為代表的發(fā)展中國(guó)家迅速增長(zhǎng)［2］。

手術(shù)作為唯一有效可長(zhǎng)期控制血糖穩(wěn)定的治療方式正在逐漸被代謝外科及內(nèi)分泌科醫(yī)生所接受。2012年發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的兩篇不同中心的隨機(jī)對(duì)照研究分別證實(shí)腹腔鏡胃腸減容手術(shù)對(duì)于控制2型糖尿病的臨床緩解率明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療［5-6］，尤其腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術(shù)以其良好的治療效果及相對(duì)較低的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸得到認(rèn)可。由此可見(jiàn)，2型糖尿病的外科治療已得到國(guó)際醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。

然而，感染是2型糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其肺內(nèi)感染。通過(guò)我們的研究發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)的患者，如術(shù)前評(píng)估處于低風(fēng)險(xiǎn)組，其術(shù)后嚴(yán)重肺內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低;如術(shù)前評(píng)估中、高風(fēng)險(xiǎn)組，術(shù)后肺內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)較高。肺內(nèi)感染與術(shù)前、術(shù)中暴露風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中反流導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重肺內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)最高，而術(shù)后肺部功能鍛煉在一定程度上可有效減少術(shù)前暴露對(duì)呼吸系統(tǒng)的損害。

本研究結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)因素中術(shù)前藥物、術(shù)前血?dú)夥治霎惓?dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低。相對(duì)而言，術(shù)前有意識(shí)的肺部功能鍛煉、術(shù)中反流控制及術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)于防控重度呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥顯得尤為重要。基于以上研究發(fā)現(xiàn)，我們改進(jìn)術(shù)前呼吸系統(tǒng)防控力度。首先，戒煙、戒酒1個(gè)月，以改善上呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)。第二，囑患者適當(dāng)增加肺部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括吹氣球等鍛煉，增加肺活量，持續(xù)1周。第三，適當(dāng)增加房間濕度，增加飲水量，濕化氣道。如有影像學(xué)證據(jù)，術(shù)前需應(yīng)用霧化吸入3 d，以改善氣道功能。對(duì)于術(shù)中反流的防控，主要有:(1)術(shù)前建立有效的胃腸減壓，以減輕胃腸道壓力;(2)術(shù)前應(yīng)用抑制分泌及抑酸藥物，降低胃液pH值及呼吸道分泌物，術(shù)中置入球囊胃管前，氣管插管維持一定球囊壓力;尤其球囊胃管注入美藍(lán)測(cè)漏時(shí)，應(yīng)注意球囊壓力;(3)測(cè)漏美藍(lán)容量盡量少于50 ml，測(cè)漏后盡快完全吸出，防止出現(xiàn)反流誤吸。對(duì)于術(shù)后功能鍛煉，我們主張患者術(shù)后第1天拔除尿管后即下床活動(dòng)。同時(shí)，術(shù)后24 h開(kāi)始肺部功能鍛煉，包括體位排痰、吹氣球等。此外，氣道濕化與應(yīng)用抗菌藥物是必要的。

總之，腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對(duì)于控制2型糖尿病的療效已得到國(guó)際公認(rèn)，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，按預(yù)案進(jìn)行預(yù)防與治療，肺部并發(fā)癥是完全可控的。

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