于曉天，魚海峰，蔣 超，張 楷，張 淼，張 云

(江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院，江蘇 宜興，214200)

微創(chuàng)外科是未來外科發(fā)展的重要方向，尤其近年 腹腔鏡技術(shù)在胃腸道疾病診治方面得到了長(zhǎng)足發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，并得到廣泛接受。國(guó)外大量臨床隨機(jī)對(duì)照研究已明確證實(shí)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)是安全、可行的，能達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤根治性及較好的近期療效，且與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有術(shù)后康復(fù)快、切口小、疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)［1-4］。與此同時(shí)，人們對(duì)術(shù)后美觀及疼痛輕的要求也越來越高。因此，在常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展，并迅速成為微創(chuàng)外科醫(yī)生共同關(guān)注的焦點(diǎn)［5-6］。由于單孔腹腔鏡技術(shù)開展時(shí)間不長(zhǎng)，仍處于探索與發(fā)展初期，在結(jié)腸手術(shù)方面能否取得傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的療效，能否改善美容效果、減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛等，都值得商榷。因此，本研究收集對(duì)比單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，通過Meta分析，評(píng)估單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的有效性及安全性，并探討其潛在優(yōu)勢(shì)與應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 檢索 PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫2002年1月至2012年10月公開發(fā)表的對(duì)比單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的臨床對(duì)照試驗(yàn)，檢索主題詞包括:

“Single-incision laparoscopic”、“Conventional laparoscopic”、“Multiport laparoscopic”、“Colectomy”、“Complications”。檢索語種為英語，最后一次檢索時(shí)間為2012年10月30日。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究?jī)?nèi)容為對(duì)比單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的文獻(xiàn);(2)文獻(xiàn)中至少提供一項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)或并發(fā)癥對(duì)比的信息;(3)同一臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)表在多條文獻(xiàn)中時(shí)，取最近期發(fā)表或已完成實(shí)驗(yàn)研究者;(4)檢索文獻(xiàn)語種為英語。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腹腔鏡或腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)與開腹結(jié)腸切除術(shù)對(duì)比的研究;(2)病例報(bào)道、無法獲取全文的文獻(xiàn)，以及未將單孔腹腔鏡與常規(guī)腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比的文獻(xiàn);(3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究;(4)非英語語種的文獻(xiàn)。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取 所有納入的研究均按QUOROM聲明進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)與篩選［7-8］，三位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括:文獻(xiàn)作者、年份、樣本量、干預(yù)措施、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹/增加穿刺孔率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。有分歧的地方通過共同討論解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過Review Manager 5.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)法，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)分類變量，如中轉(zhuǎn)開腹/增加穿刺孔率、術(shù)后并發(fā)癥等，選擇相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)表示合成結(jié)果;對(duì)于連續(xù)性變量，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等，選擇均數(shù)差值(mean difference，MD)評(píng)估研究結(jié)果，僅包括提供標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)據(jù)的研究被納入分析。如異質(zhì)性有限，選擇固定效應(yīng)模型(fixed effect model);如異質(zhì)性明顯，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)。通過Z檢驗(yàn)計(jì)算合并效應(yīng)量，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過倒漏斗圖評(píng)估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，方法是利用Egger線性回歸衡量。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 按檢索策略，共18篇常規(guī)腹腔鏡與單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)對(duì)比的文獻(xiàn)被納入本項(xiàng)Meta分析［9-26］。其中包括2篇隨機(jī)對(duì)照研究［16，24］與 16 篇病例對(duì)照研究［9-15，17-23，25-26］，其中一項(xiàng)研究以海報(bào)的形式展示［15］。在納入研究的患者中，678例施行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，542例行單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，共1 220例患者。見表1。

表1 納入Meta分析研究的一般資料

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 Meta分析結(jié)果 兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并均數(shù)差值(MD)為3.90(95%CI:-2.45 ～10.24，P=0.23，圖 1);術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹/增加穿刺孔率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)分別為1.67(95%CI:0.96～2.91，P=0.07，圖 2)、0.89(95%CI:0.69～1.14，P=0.36，圖3)。但單孔腹腔鏡組術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)多孔腹腔鏡組，合并均數(shù)差值(MD)分別為-20.25(95%CI:-30.25 ～1.24，P=0.04，圖 4)與-0.38(95%CI:-0.63 ～-0.13，P=0.002，圖5)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 發(fā)表偏倚分析 通過倒漏斗圖評(píng)估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，利用Egger線性回歸衡量。根據(jù)倒漏斗圖中散點(diǎn)分布情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹/增加穿刺孔率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的倒漏斗圖上散點(diǎn)基本呈對(duì)稱性分布，提示納入的研究無發(fā)表偏倚或發(fā)表偏倚較小;而術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較的倒漏斗圖上散點(diǎn)呈現(xiàn)明顯的不對(duì)稱性，提示納入的研究可能存在發(fā)表偏倚(圖6、圖7)。

圖1 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析

圖2 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹/增加穿刺孔率比較的Meta分析

圖3 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析

圖4 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組術(shù)中出血量比較的Meta分析

圖5 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組出院時(shí)間比較的Meta分析

圖6 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組術(shù)中出血量比較的倒漏斗圖

圖7 常規(guī)腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組出院時(shí)間比較的倒漏斗圖

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用已越來越廣泛，國(guó)內(nèi)外大量臨床研究已證實(shí)腹腔鏡與開腹結(jié)直腸手術(shù)具有相似的腫瘤根治性，較開腹手術(shù)具有出血少、患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1-4］，有些地區(qū)或醫(yī)院已將腹腔鏡手術(shù)作為治療結(jié)直腸疾病的首選術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、腹腔鏡器械的不斷發(fā)展，人們對(duì)微創(chuàng)的理解越來越深，對(duì)術(shù)后疼痛及美觀的要求也越來越高，在這樣的時(shí)代背景下，單孔腹腔鏡技術(shù)在不斷摸索及質(zhì)疑中應(yīng)運(yùn)而生。2008年Bucher等［27］開展首例單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)至今已有4年余，盡管在這期間單孔腹腔鏡技術(shù)得到了迅猛發(fā)展，國(guó)外單孔腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)，也取得了較好療效［19］，但目前仍處于初期探索階段，對(duì)于開展單孔腹腔鏡手術(shù)仍存有長(zhǎng)期爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，單孔腹腔鏡手術(shù)具有美觀、患者疼痛輕、康復(fù)更快等優(yōu)勢(shì);也有學(xué)者認(rèn)為，單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)無明顯差異，但手術(shù)難度卻大大增加，能否達(dá)到傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的療效存有疑問［28］。因此，與常規(guī)多孔腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)相比，單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是否安全、有效，在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后康復(fù)、術(shù)后疼痛及美觀等方面是否更具優(yōu)勢(shì)目前尚無定論。

本研究通過Meta分析的方法，共納入2篇隨機(jī)對(duì)照研究及16篇病例對(duì)照研究，通過對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹/增加穿刺孔率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間，評(píng)估單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的有效性及安全性，同時(shí)探討其潛在優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用價(jià)值。本研究Meta分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹/增加穿刺孔率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯少于常規(guī)多孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)。根據(jù)這一結(jié)果，我們認(rèn)為單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)是安全、可行、有效的，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)具有相似的手術(shù)療效。同時(shí)，在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后康復(fù)等方面單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。盡管如此，我們?nèi)孕柚?jǐn)慎看待這一結(jié)論。首先，從術(shù)中出血量及住院時(shí)間對(duì)比的倒漏斗圖中發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚，這與納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量有一定關(guān)聯(lián)。本項(xiàng)Meta分析中，僅2項(xiàng)研究是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。盡管在缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，Meta分析應(yīng)用于高質(zhì)量的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍是對(duì)已有結(jié)果做出綜合定量評(píng)價(jià)的有效方法［29］，但卻容易給研究結(jié)果本身帶來一定的發(fā)表偏倚。其次，一些研究中樣本量相對(duì)較小。此外，被納入的文獻(xiàn)中有的施行右半結(jié)腸切除術(shù)，有的施行左半結(jié)腸切除術(shù)，還有的行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，這同樣會(huì)給分析結(jié)果帶來一定偏倚。以上這些偏倚因素也許正是本項(xiàng)Meta分析中倒漏斗圖出現(xiàn)不對(duì)稱的原因所在。

有學(xué)者報(bào)道了關(guān)于常規(guī)多孔腹腔鏡與單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照研究，以探討單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)在術(shù)后美觀、術(shù)后疼痛等方面的潛在優(yōu)勢(shì)［24］。研究中分別有25例患者被隨機(jī)分配到單孔組與常規(guī)多孔腹腔鏡組，并邀請(qǐng)麻醉科共同參與，更加規(guī)范地評(píng)估患者術(shù)后疼痛。結(jié)果表明，在等量鎮(zhèn)痛劑的條件下，施行單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的患者術(shù)后疼痛明顯輕于常規(guī)多孔腹腔鏡組。同時(shí)，單孔腹腔鏡組住院時(shí)間亦顯著短于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡組，并推測(cè)住院時(shí)間的長(zhǎng)短與術(shù)后疼痛程度可能有一定關(guān)聯(lián)。

本項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，對(duì)于具備豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生而言，單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)安全、可行，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)具有相似的手術(shù)療效，在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后康復(fù)、術(shù)后疼痛及美觀方面可能更具優(yōu)勢(shì)，單孔腹腔鏡技術(shù)在今后的發(fā) 展中具有廣闊的應(yīng)用前景。

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