姜寶飛，葛恒發(fā)，黃家勝，于 仁，陶國全，王海嘯，朱 墨

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 準(zhǔn)安，223300)

在不明原因的消化道出血中，上消化道血管畸形占 1.2% ～8.0%，小腸血管畸形占 30% ～40%［1］，小腸血管畸形導(dǎo)致的下消化道急性出血臨床診斷較困難，腹部少有陽性體征。雖然目前膠囊內(nèi)鏡及雙氣囊小腸鏡可對小腸出血做出診斷，但急性出血期診斷困難，治療有時(shí)也很棘手。本文收集2007年1月至2011年11月數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)提示的小腸血管畸形急性出血患者13例，并進(jìn)行腹腔鏡輔助手術(shù)治療，以探討DSA診斷小腸血管畸形急性出血的價(jià)值及腹腔鏡輔助切除病變小腸的可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組13例患者中男9例，女4例;43～73歲，平均(58±8.4)歲。臨床表現(xiàn)以反復(fù)便血為主，呈突發(fā)性、間隙性發(fā)作。病史1個(gè)月～8年。無嘔血病史。2例出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。

1.2 臨床特征 患者以急性消化道出血為主要癥狀，常規(guī)檢查一般為陰性，血紅蛋白含量短期內(nèi)可降至4～6 g/ml。術(shù)前行纖維胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，排除上消化道及結(jié)腸出血。

1.3 診斷 出血期采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，選擇性行腸系膜DSA，分別選擇腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈圖像采集3～8幅/s，持續(xù) 12～15 s，必要時(shí)超選擇性造影，采集影像包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。根據(jù)出血的畸形血管，將導(dǎo)管直接超選擇放置于畸形血管的供血?jiǎng)用}內(nèi)，再次造影證實(shí)后，留置導(dǎo)管備用。其中6例曾行膠囊內(nèi)鏡或選擇性腸系膜DSA，明確小腸血管畸形，內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)未進(jìn)一步處理。

2 結(jié)果

2.1 DSA影像 (1)動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)脈相早期出現(xiàn)“雙軌征”7例;(2)動(dòng)脈期局部腸壁內(nèi)壁密度增高，造影劑濃聚5例，見圖1;(3)靜脈相時(shí)腸系膜緣腸壁內(nèi)靜脈迂曲擴(kuò)張1例，出血直接征象造影劑外溢，見圖2。

2.2 13例均行選擇性腸系膜DSA，術(shù)中造影定位下行腹腔鏡輔助小腸部分切除吻合術(shù)10例、回盲部

圖1 造影可見迂曲增粗的畸形血管

3 討論

小腸血管畸形是下消化道出血的主要原因之一，病因尚不明確，有先天性血管發(fā)育異常，也可能為后天獲得性血管退行性病變，還可能與慢性腸道粘膜缺血有關(guān)［2］。通常內(nèi)鏡檢查只能顯示腸腔黏膜表面的變化，可發(fā)現(xiàn)出血，但出血部位、原因卻難以發(fā)現(xiàn)［3］。小腸血管畸形急性出血的術(shù)前定位診斷仍有較大困難，主要因小腸冗長，且腸襻移動(dòng)度大、相互重疊;一旦出血，可能有85%的再出血率。臨床表現(xiàn)通常僅為無痛性血便或黑便，既無特異性癥狀，又缺乏直觀、清晰、有效的輔助檢查方法。選擇性血管造影是診斷小腸出血的重要方法。DSA對出血部位的發(fā)現(xiàn)率較高，為50% ～72%［4-5］，出血量為0.5 ml/min時(shí)即可做出診斷［6］。對于嚴(yán)重的出血，血管造影是首選方法［7］。超選擇性動(dòng)脈造影對于血管性病變確診率較高，出血活動(dòng)期診斷陽性率約90%［8-10］，可清晰顯示造影劑外溢征象，準(zhǔn)確判斷活動(dòng)性出血的性質(zhì)與部位。逐漸被廣泛應(yīng)用于小腸出血的診斷，已成為血管畸形的主要診斷手段。

圖2 局部腸腔內(nèi)有較多的造影劑外溢

小腸血管畸形急性出血保守治療雖有一定效果，但再出血率較高，加之栓塞止血患者可出現(xiàn)腸缺血、腸壞死等不良反應(yīng)［11］，甚至發(fā)生腸梗阻。因此，對于出血量大、有血液動(dòng)力學(xué)改變或非手術(shù)治療效切除末端回腸造口1例;術(shù)中造影無法明確，內(nèi)鏡協(xié)助探查，明確出血部位，腹腔鏡輔助下行小腸切除吻合術(shù)1例;導(dǎo)管造影及內(nèi)鏡協(xié)助探查均無法明確出血部位，行小腸雙口造瘺觀察1例。12例痊愈出院，1例(雙腔造瘺者)術(shù)后第2天死于多臟器功能衰竭。術(shù)后病理報(bào)告提示動(dòng)靜脈畸形9例，毛細(xì)血管擴(kuò)張2例，小血管球瘤1例。術(shù)后隨訪1～6年，均無再出血。果差的患者應(yīng)果斷手術(shù)治療。腹腔鏡小腸探查應(yīng)由回盲部開始，術(shù)中使用無損傷抓鉗，避免損傷腸管;為防止腸管滑脫，交替抓持腸管，兩鉗的距離為8～10 cm，檢查過的腸管可由助手夾持定位。根據(jù)探查小腸的部位變換腹腔鏡的位置，注意小腸全貌及雙側(cè)系膜;如發(fā)現(xiàn)系膜增厚或腸管異常，可標(biāo)記后再探查其余部位，探查完畢后再進(jìn)行相應(yīng)處理。探查至屈氏韌帶時(shí)，腸管相對固定，此時(shí)應(yīng)確定是否在橫結(jié)腸系膜根部，以防止定位錯(cuò)誤，漏查部分小腸。探查過程中，通過視、觸、光透，留置導(dǎo)管術(shù)中引導(dǎo)，不但可直接明確疾病部位、類型及范圍，還可探查消化道有無其他畸形與病變［12］。經(jīng)腸系膜動(dòng)脈導(dǎo)管注入美藍(lán)，病變處腸壁一般較正常明顯增厚，近病變腸管側(cè)系膜血管較正常擴(kuò)張，外觀青紫［13］。病變處腸壁美藍(lán)染色出現(xiàn)“早出晚歸”現(xiàn)象，本組11例通過這種方法找到出血病灶。內(nèi)鏡輔助探查小腸定位是有效的方法。手術(shù)麻醉過程中，患者血壓下降，出血減少或停止，本組中1例患者腸系膜動(dòng)脈導(dǎo)管注入美藍(lán)后，“早出晚歸”現(xiàn)象不明顯，小腸造口并聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行觀察與透照檢查，腸壁血管清晰可見，極易發(fā)現(xiàn)腸腔溢出藍(lán)色血性液體，可很快找到出血病灶。有時(shí)內(nèi)鏡檢查亦不能發(fā)現(xiàn)，不能以盲目切除或擴(kuò)大切除范圍結(jié)束手術(shù)，應(yīng)行小腸雙口造瘺觀察;本組1例患者即屬此情況。術(shù)中內(nèi)鏡檢查的應(yīng)用已越來越引起人們的重視［14］。

由于將病變腸管提出腹腔外行小腸切除吻合、小腸造口內(nèi)鏡探查或小腸雙口造瘺觀察，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可避免腸管以外其他臟器的觸摸、刺激，有助于腸功能的恢復(fù)，減少了術(shù)后腸粘連的發(fā)生。腹腔鏡輔助下小腸部分切除術(shù)，操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、患者創(chuàng)傷小、微創(chuàng)效果明顯［15］，我們主張，腹腔鏡下先阻斷病灶兩端小腸，適當(dāng)擴(kuò)大8～10 cm，用超聲刀游離小腸系膜;對于較小的血管可直接用5 mm超聲刀固化止血并切斷;較粗的血管，則先用鈦夾或外科夾夾閉再用超聲刀切斷;對于靠近系膜的較粗血管，可于腔鏡下縫扎。根據(jù)部位選擇腹壁切口約4 cm，用塑料保護(hù)套保護(hù)切口，再將病變腸管提出腹壁外行腸段切除吻合或小腸雙口造瘺。

隨著DSA的廣泛應(yīng)用，小腸血管畸形所致的急性出血檢出率逐漸增加，也是目前可準(zhǔn)確診斷小腸血管畸形急性出血的可靠手段，對于外科手術(shù)準(zhǔn)確定位具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，是減少手術(shù)盲目性、防止術(shù)后再出血的關(guān)鍵。術(shù)中內(nèi)鏡輔助定位不失為有效措施。腹腔鏡輔助下切除病變腸段是治療小腸血管畸形急性出血安全、有效的治療方法，效果顯著，不易遺漏病灶，術(shù)后無再出血，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、腹腔探查范圍廣的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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