王亞利　賀圣文　秦驍強(qiáng)等

【摘要】以親身參加兩屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的感悟，分析近兩全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的主題、項(xiàng)目設(shè)置及范圍的變化，探討醫(yī)德教育的內(nèi)涵、實(shí)踐教學(xué)的改革目標(biāo)，展望“未來醫(yī)生”培養(yǎng)的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】臨床技能；實(shí)踐教學(xué)；能力培養(yǎng)；綜合素質(zhì)

為貫徹全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議精神，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)，推動(dòng)高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)一步加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)工作，近三年，由教育部、衛(wèi)生部主辦，教育部醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)研究中心連續(xù)承辦了全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽（大賽）。我校參賽第二、三屆，并連續(xù)兩屆獲得華東賽區(qū)一等獎(jiǎng)、全國(guó)二等獎(jiǎng)。現(xiàn)將個(gè)人通過兩屆大賽中指導(dǎo)培訓(xùn)我校學(xué)生的體會(huì)淺釋如下。

1從大賽主題的變化論醫(yī)德教育的內(nèi)涵

1.1人文與技術(shù)同樣重要“展風(fēng)采、奉學(xué)道、精醫(yī)術(shù)”是第一、二屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的主題。而在2012第三屆競(jìng)賽時(shí)改為“奉學(xué)道、尚醫(yī)德、精醫(yī)術(shù)、展風(fēng)采”?！吧嗅t(yī)德”在競(jìng)賽主題的增添，非常準(zhǔn)確及時(shí)，完全符合醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展新階段以提高質(zhì)量為內(nèi)涵的要求。

醫(yī)學(xué)職業(yè)道德（醫(yī)德），所涉及的是“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)活動(dòng)中與傷病員的關(guān)系，也涉及醫(yī)務(wù)人員相互之間、醫(yī)務(wù)人員與社會(huì)之間的關(guān)系”。一般來說，醫(yī)德由兩部分組成：一是以價(jià)值觀表述的醫(yī)德原則，二是類似于法律條文的具體醫(yī)德規(guī)范。在實(shí)際的臨床工作中，醫(yī)德甚至比醫(yī)生的專業(yè)技能更為重要，因?yàn)獒t(yī)德可以在一定程度上彌補(bǔ)醫(yī)技的缺陷，而醫(yī)技卻不能彌補(bǔ)醫(yī)德的不足。

我們觀察到在全國(guó)兩屆臨床技能大賽現(xiàn)場(chǎng)，有的選手不能做到一次操作成功，也沒有在操作失誤時(shí)表示絲毫歉意，評(píng)委會(huì)嚴(yán)肅的扣分。因?yàn)檫@種做法在臨床很可能引起患者不滿，甚至引發(fā)糾紛。大賽裁判長(zhǎng)遲寶榮說：“面對(duì)患者，人文關(guān)懷與準(zhǔn)確熟練的技術(shù)操作同樣重要”。在競(jìng)賽評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，除了選手技術(shù)操作的準(zhǔn)確規(guī)范，評(píng)委也非常關(guān)注選手的操作手法是否輕柔得當(dāng)，是否有對(duì)患者的體貼、關(guān)懷之舉。

我校通過兩屆技能大賽的培訓(xùn)和參賽，體會(huì)較深的是醫(yī)學(xué)本質(zhì)又是“人學(xué)”，對(duì)醫(yī)學(xué)生始終都必須注意“愛傷”意識(shí)培養(yǎng)。醫(yī)生職業(yè)擔(dān)當(dāng)“健康所系、生命相托”的職責(zé)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)患者要有同情心、憐憫之心至關(guān)重要。因此，在訓(xùn)練和競(jìng)賽中，選手雖然面對(duì)的是不同的模具，但合格的醫(yī)生，眼中看到的不應(yīng)該是一個(gè)器官，一個(gè)模具而應(yīng)是一個(gè)活生生的人。

1.2醫(yī)德和職業(yè)化是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)職業(yè)化一詞最初來源于拉丁文，其原始意思是對(duì)社會(huì)公開地承諾。因此，職業(yè)化最本質(zhì)的定義是在某個(gè)領(lǐng)域以特殊的技能服務(wù)于社會(huì)與公眾利益的一個(gè)承諾。早在1999年國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)（IIME）制定的本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中指出，醫(yī)學(xué)生的敬業(yè)精神和倫理行為應(yīng)該是醫(yī)學(xué)實(shí)踐行為的核心，而溝通技能是醫(yī)學(xué)生必須具備的基本技能之一。

醫(yī)生要有高超的專業(yè)技術(shù)，還要有豐富的人際溝通能力，看病和看病人，最大的不同就是對(duì)人的認(rèn)識(shí)，不同的病人有不同的心理狀態(tài)和社會(huì)、生活體驗(yàn)。所以，醫(yī)生必須要堅(jiān)持以病人為中心，而不是以疾病為中心。第二、三節(jié)大賽的競(jìng)賽試題既測(cè)驗(yàn)選手相關(guān)醫(yī)學(xué)前沿理論知識(shí)的掌握、常用臨床技能操作、又測(cè)試選手團(tuán)隊(duì)合作精神，還特別注意醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷及臨床醫(yī)患溝通意識(shí)。

第三屆大賽主題的變化，說明當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中對(duì)醫(yī)學(xué)生人文觀念的塑造還任重而道遠(yuǎn)?！胺顚W(xué)道、尚醫(yī)德、精醫(yī)術(shù)、展風(fēng)采”的大賽主題本身就在是倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育的方向，培養(yǎng)卓越醫(yī)生應(yīng)將醫(yī)德、醫(yī)術(shù)并舉貫穿臨床實(shí)踐教學(xué)。

2從競(jìng)賽項(xiàng)目范圍的變化論實(shí)踐教學(xué)的目標(biāo)

2.1技能操作的延伸靠扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論教育部、衛(wèi)生部主辦的全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，從首屆到今年第三屆，在項(xiàng)目的數(shù)量、范圍及要求上都發(fā)生了很大的變化。首屆僅有復(fù)旦大學(xué)、中山大學(xué)、上海交通大學(xué)、四川大學(xué)、浙江大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)等19所全國(guó)“重量級(jí)”醫(yī)學(xué)院校參賽，共開展了35種臨床技能項(xiàng)目比賽；2011年第二屆有全國(guó)6大賽區(qū)（東北、華北、華東、華中、華南、西南西北）的113所高等醫(yī)學(xué)院校（覆蓋全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校87%）452名選手參賽，其中選拔出的32所優(yōu)秀院校進(jìn)入全國(guó)總決賽共128名選手，競(jìng)賽規(guī)定了94個(gè)項(xiàng)目范圍[1]；2012年第三屆競(jìng)賽仍然設(shè)置了全國(guó)6個(gè)分區(qū)賽和全國(guó)總決賽，共有113所，占全國(guó)設(shè)置本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)普通高等學(xué)校總數(shù)的近90%，選拔出42所高校的168名選手參加了全國(guó)總決賽，競(jìng)賽項(xiàng)目范圍增加到133項(xiàng)[2]。競(jìng)賽考點(diǎn)涵蓋了《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》所規(guī)定的本科生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段所應(yīng)掌握的臨床基本技能。兩屆臨床技能操作項(xiàng)目除了項(xiàng)目數(shù)量的變化外，內(nèi)容也有更新，全國(guó)第二屆高校大學(xué)生臨床技能竟賽范圍包括94個(gè)項(xiàng)目，其中外科無菌觀念、消毒、換藥、切開、縫合、拆線；內(nèi)科系統(tǒng)的體格檢查，心肺復(fù)蘇、測(cè)血壓，“四大穿刺”，傳染病預(yù)防隔離；產(chǎn)科四步觸診，胎心監(jiān)護(hù)及婦科常見病急救；小兒的體格生長(zhǎng)，嬰兒喂養(yǎng)，新生兒黃疸等；眼底檢查，耳鼻喉科檢查；常見皮損；心電圖、X線、臨床血生化檢查的判讀等是華東區(qū)競(jìng)賽和全國(guó)總決賽中都不同程度涉及到的項(xiàng)目，說名醫(yī)學(xué)本科生必須掌握這些最基本的臨床技能。然而，比賽的判分標(biāo)準(zhǔn)，并不是單純看學(xué)生操作的熟練程度，而是通過每一項(xiàng)目首先測(cè)試選手的操作是否規(guī)范，是否符合無菌觀念，是否能理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，理論必須與實(shí)踐相結(jié)合?！皼]有理論指導(dǎo)的臨床就如沒有圖標(biāo)在海上行舟，而只讀書本不臨床就是根本沒到海上”。合格的臨床醫(yī)生不僅需要具備良好的醫(yī)德素養(yǎng)、寬厚的專業(yè)理論知識(shí)，而且必須掌握過硬的臨床實(shí)踐技能。醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)，是塑造合格臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)和必經(jīng)途徑。

2.2批判思維的建立與綜合能力培養(yǎng)“批判性思維（CriticalThinking）”—反思的傾向和技巧。CriticalThinking在英語(yǔ)中指的是那種能抓住要領(lǐng)，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴(yán)格推斷，富于機(jī)智靈氣，清晰敏捷的日常思維[3]。在現(xiàn)代社會(huì)，批判性思維被普遍確立為教育特別是高等教育的目標(biāo)之一。養(yǎng)成批判性思維能力和精神氣質(zhì)，對(duì)于應(yīng)付復(fù)雜多變的世界，提升現(xiàn)代社會(huì)生活的人文精神，都是必要的。

我們感覺第三屆大賽，在第二屆大賽強(qiáng)調(diào)選手技能操作過程的規(guī)范和有效結(jié)果的基礎(chǔ)上，更注視對(duì)選手綜合能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、臨床思維和批判思維的測(cè)試，更加接近執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的要求。比如，比賽項(xiàng)目既規(guī)定選手操作的時(shí)間，又增加了復(fù)雜病情的難度。一個(gè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)兩種“病情”，選手必須首先通過物理診斷方法正確判斷，病人下一步應(yīng)當(dāng)需要做何處理，然后進(jìn)行操作，并且在A選手操作完成后，由B選手對(duì)A選手的操作進(jìn)一步判定正確與否。

兩屆全國(guó)大賽項(xiàng)目的變化進(jìn)一步提示我們，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維方式、創(chuàng)新意識(shí)才能使醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐教學(xué)中有所領(lǐng)悟，理解實(shí)踐醫(yī)學(xué)的精髓，才能適應(yīng)新形式下醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生改革、發(fā)展的需求，將來才能承擔(dān)起救死扶傷、為人類生命健康服務(wù)的使命。

目前，由于高校擴(kuò)招等各方面的因素，臨床醫(yī)學(xué)教育面臨著許多問題與挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法受到嚴(yán)重沖擊，一方面醫(yī)學(xué)生增加致使生均教育成本下降，另一方面臨床實(shí)踐因?yàn)闆]有相應(yīng)的政策法律保護(hù)而出現(xiàn)問題。醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)因?yàn)檫^多依靠講課、觀摩而無法真正獲得與臨床各項(xiàng)操作有關(guān)的技能，使得臨床實(shí)踐呈現(xiàn)弱化和下降趨勢(shì)。此外，醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生尚未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐活動(dòng)顯然受到制約[4]，如何既保障病人利益、又能通過實(shí)踐讓未來醫(yī)生成長(zhǎng)，還需要相關(guān)法律的保障。

臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)生必備的基本能力，是學(xué)生綜合素質(zhì)的重要組成部分。實(shí)踐教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中的重要組成部分，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要保證。臨床技能模擬教學(xué)是目前普遍實(shí)踐教學(xué)被接受的方法，“仿真化”模擬教學(xué)作為臨床實(shí)踐的橋梁，是臨床技能教學(xué)的重要補(bǔ)充，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床診治能力，具備可重復(fù)操作、易提高技能等優(yōu)勢(shì)。然而，醫(yī)學(xué)生自身必須參加大量的臨床實(shí)踐，在臨床實(shí)踐中不斷增長(zhǎng)自己的綜合才能，提高操作技能和臨床診治能力，才能逐步成長(zhǎng)為具有高尚醫(yī)德，精湛醫(yī)術(shù)，良好服務(wù)的好醫(yī)生。

3從大賽結(jié)果的影響論培養(yǎng)“未來醫(yī)生的”的發(fā)展

臨床技能大賽受到國(guó)家高規(guī)格的重視。5月12日競(jìng)賽決賽開幕式，教育部袁貴仁部長(zhǎng)和衛(wèi)生部黨組書記張茅同時(shí)到場(chǎng)。2012年5月13日，第三屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽落下帷幕，連續(xù)三屆的總裁判長(zhǎng)，身為全國(guó)政協(xié)委員的遲寶榮教授感到欣慰：“選手們的技能比較嫻熟，這說明技能大賽的一部分目的達(dá)到了”；“技能大賽就是要達(dá)到三個(gè)目標(biāo)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能，提高醫(yī)學(xué)院的臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)各醫(yī)學(xué)院校的臨床教育交流”；“參賽學(xué)生的表現(xiàn)不能完全反映醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐教學(xué)的水平。另外，有些院校還缺乏相關(guān)設(shè)備和師資?！睆牡谝粚玫?9個(gè)院校參加，到現(xiàn)在第三屆的113所院校參加，單純從數(shù)字來看，就能看出競(jìng)賽的影響力在不斷提升?！搬t(yī)學(xué)是精英教育，必須培養(yǎng)合格的醫(yī)生，健康所系、性命相托是醫(yī)學(xué)教育的宗旨。從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生只有一字之差，這是高等醫(yī)學(xué)院校重要的責(zé)任?！边t寶榮說起醫(yī)學(xué)教育總是充滿感情，她認(rèn)為醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)不僅是醫(yī)術(shù)，更重要的是醫(yī)德。

全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽，為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)提供了一個(gè)有效平臺(tái)，臨床技能竟賽，在教育部主辦的全國(guó)9項(xiàng)大學(xué)生競(jìng)賽中，是唯一項(xiàng)醫(yī)科類重大賽事。我校兩屆參賽均取得喜人的成績(jī)，但我們認(rèn)為無論輸贏都收獲一筆珍貴的財(cái)富。

3.1通過兩屆的培訓(xùn)和參賽過程，學(xué)校歷練了一支過硬的臨床教學(xué)師資隊(duì)伍。最重要的是教師隊(duì)伍進(jìn)一步轉(zhuǎn)變了臨床教學(xué)理念的，實(shí)踐教學(xué)改革思路的開拓；尤其是“仿真化”模具教學(xué)在臨床實(shí)踐教學(xué)中的運(yùn)用，積淀了豐富的教學(xué)方法和積累了教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

3.2強(qiáng)化了學(xué)生的臨床技能，為社會(huì)培養(yǎng)了優(yōu)秀的選手。學(xué)生通過參加臨床技能的全面集中訓(xùn)練，不僅得到臨床技能操作訓(xùn)練、醫(yī)學(xué)理論延伸，綜合判斷能力提高，臨床應(yīng)急反應(yīng)能力增強(qiáng)；而且在醫(yī)德熏陶、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、批判思維、為人處世諸方面得到全面的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、培養(yǎng)。優(yōu)秀學(xué)生是學(xué)校的驕傲，更是社會(huì)的珍貴財(cái)富。

3.3技能大賽的機(jī)遇和過程，使學(xué)校臨床技能教學(xué)基地迅速建設(shè)和發(fā)展。學(xué)校臨床技能訓(xùn)練中心健全了涵蓋了內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科、診斷學(xué)、麻醉學(xué)、眼耳鼻喉、皮膚、護(hù)理多學(xué)科臨床技能相關(guān)知識(shí)的技能訓(xùn)練模具和設(shè)備資源，各專業(yè)學(xué)科匯編了相應(yīng)訓(xùn)練項(xiàng)目的操作流程、判分標(biāo)準(zhǔn)。這些資源將放到醫(yī)學(xué)生日常教學(xué)工作中，用于臨床實(shí)踐教學(xué)、專業(yè)培訓(xùn)及社會(huì)服務(wù)，定會(huì)產(chǎn)生社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益共贏。

本科醫(yī)學(xué)教育只是培養(yǎng)“明天的醫(yī)生”的起步，本科醫(yī)學(xué)教育是為未來奠定基礎(chǔ)。此次大賽對(duì)探索醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的途徑、方法，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的重要地位，建立科學(xué)的臨床技能培訓(xùn)體系意義重大。對(duì)推動(dòng)醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)醫(yī)德教育和臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，為培養(yǎng)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的高素質(zhì)卓越醫(yī)生具有強(qiáng)大的推動(dòng)力。

參考文獻(xiàn)

[1]教育部高教司.關(guān)于開展第二屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的通知[EB/OL].教高司函（2011）13號(hào).http：//www.moe.gov.cn/.

[2]教育部高教司.關(guān)于開展第三屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的通知[EB/OL].教高司函（2011）201號(hào).http：//www.moe.gov.cn/.

[3]齊殿君.王爽.何旖旎，等.全科醫(yī)學(xué)以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法對(duì)學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012（7）.

[4]何慶南.本科醫(yī)學(xué)教育首重能力培養(yǎng)[N].中國(guó)教育報(bào)，2010-10-21，1版.