裴照榮等

摘 要 目的：探討肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療方法。方法：近5年收治肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者75例，回顧性分析臨床資料，分析肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療方法。結(jié)果：56例行膽道探查取石，18例行肝左外葉切除術(shù)，1例行肝左外葉切除、膽腸吻合術(shù)。結(jié)論：肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)治療多是綜合性的，并且常是一些手術(shù)的有機(jī)結(jié)合，術(shù)后亦需一些處理如膽道鏡取石等作為后續(xù)治療。

關(guān)鍵詞 肝內(nèi)外膽管結(jié)石 手術(shù) 治療

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是常見膽道疾病，該病的病因比較復(fù)雜，與肝內(nèi)外膽道感染、膽汁瘀滯、膽道蛔蟲等因素有關(guān)。在廣大的基層醫(yī)院中，肝內(nèi)外膽管結(jié)石病的手術(shù)方法上亦有很多的獨(dú)特之處。

資料與方法

本組患者75例，男32例，女43例，年齡44～73歲，平均53.5歲。其中行膽道探查取石56例，行肝左外葉切除18例，行肝左外葉切除，膽腸吻合1例。術(shù)后出現(xiàn)膽道殘余結(jié)石，經(jīng)T管竇道膽道鏡取石5例。術(shù)后肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石落入膽總管致急性梗阻性膽管炎，行再次手術(shù)取石2例。

手術(shù)方法：對(duì)于單純膽總管結(jié)石或左右肝管結(jié)石，術(shù)中能以取石鉗鉗夾結(jié)石者行膽道探查取石術(shù)。對(duì)于結(jié)石局限于某一肝葉或肝段行肝葉或肝段的切除，其中以肝左外葉切除手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，治療效果好。對(duì)于部分肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)中可用膽道鏡網(wǎng)藍(lán)取石。對(duì)于難以取盡的肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)后炎癥消退后落入膽總管，可經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，或再次手術(shù)取石。對(duì)于膽管狹窄或估計(jì)術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石可能反復(fù)落入膽總管者則可考慮行膽腸吻合術(shù)。

結(jié) 果

本組無死亡病例，術(shù)后恢復(fù)順利。56例行膽道探查取石者除5例出現(xiàn)殘余結(jié)石，術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石外，其余51例均治愈。18例結(jié)石局限于肝左外葉者行肝左外葉切除者術(shù)后效果良好。1例行膽腸吻合術(shù)術(shù)后患者癥狀消失，無梗阻性膽管炎出現(xiàn)。2例因肝內(nèi)膽管結(jié)石落入膽總管致急性梗阻性膽管炎行再次手術(shù)取石治愈。

討 論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石外科治療的基本原則是：“解除梗阻，祛除病灶，通暢引流”。祛除病灶是治療的核心。肝膽管結(jié)石病的基本病理改變是肝內(nèi)膽管的炎癥及結(jié)石梗阻。含結(jié)石的肝膽管擴(kuò)張，管壁增厚，纖維組織增生，有慢性炎細(xì)胞侵潤與膽管伴行的門靜脈支受壓，扭曲、閉塞、管腔變窄、門靜脈血流量減少。而與膽管伴行的肝動(dòng)脈則呈代償性擴(kuò)張，數(shù)目增多，以至后期肝臟顏色變淺，呈灰色，與正常肝葉組織之間有明顯的分界線，故切除含膽管結(jié)石的病變的肝臟組織是最理想的手術(shù)方法。但肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者往往病情復(fù)雜，結(jié)石分布廣泛，單一的手術(shù)方式難以達(dá)到治療的目的[1]。

肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)治療方面，目前手術(shù)類型繁多，包括膽管和肝內(nèi)膽管探查，肝葉和肝段切除術(shù)，肝管狹窄的糾正，膽腸吻合術(shù)和并發(fā)癥的處理等，在同一個(gè)患者身上，往往需要同時(shí)施行這些手術(shù)，常根據(jù)病變性質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用[2]。其中術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的診斷和治療具有重要意義：對(duì)于大多數(shù)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的診斷是通過B超、CT等檢查手段得出的，術(shù)前雖能判定結(jié)石的存在或結(jié)石存在的大體部位，但并不能確定結(jié)石存在的具體部位；再者肝膽管結(jié)石常合并有膽管狹窄，膽管狹窄可掩蓋結(jié)石的存在，手術(shù)有定的盲目性。術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡，就可以明確結(jié)石的具體部位、性狀、大小、數(shù)目，同時(shí)可以在直視下觀察膽管有無狹窄，狹窄的程度及性質(zhì)，對(duì)于術(shù)中取凈結(jié)石或制定手術(shù)方案具有決定性意義。纖維膽道鏡作為直接診斷手段比許多間接診斷更具有優(yōu)越性。術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡可減少術(shù)后殘石率：有資料表明，若經(jīng)術(shù)中，術(shù)后應(yīng)用纖維膽道鏡檢查取石，最后殘石率可降低至0.0%～2.8%。對(duì)左、右肝Ⅰ～Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石盡可能在手術(shù)中膽道鏡指導(dǎo)下取凈，對(duì)結(jié)石較多一時(shí)難以取凈，應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，留置大口徑“T”管待術(shù)后膽道鏡取石。術(shù)中纖維膽道鏡還有助于肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式的選擇：肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的部位和復(fù)雜的病理，任何一種術(shù)式均不能解決所有問題。以往在手術(shù)中術(shù)者難判斷患者是否合并肝膽管狹窄，只是根據(jù)肝葉萎縮纖維化及末端膽管廣泛多發(fā)性結(jié)石或根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查決定是否行肝葉切除術(shù)。術(shù)中膽道鏡應(yīng)用能直視肝內(nèi)外膽管，了解膽管有無狹窄，并對(duì)腫物行病檢，而決定正確手術(shù)方法。

術(shù)后經(jīng)T管竇道應(yīng)用纖維膽道鏡技術(shù)可有效清除膽管殘石：膽管結(jié)石患者術(shù)后殘石常面臨再次手術(shù)。運(yùn)用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石，較之更簡(jiǎn)便、安全。一般<1.0cm的結(jié)石均能經(jīng)T管竇道取出從而避免再次手術(shù)給患者帶來痛苦。結(jié)石>1.0cm亦可采用碎石后取出。對(duì)肝膽管殘石數(shù)量較多者，可分次取石直至取凈，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石結(jié)石取盡率82%～99%[3]。

另外術(shù)前明確結(jié)石的分布，狹窄膽管的位置是制定有效手術(shù)方案，減少結(jié)石殘留的重要環(huán)節(jié)。定位診斷主要依靠影像學(xué)檢查。B超能發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)擴(kuò)張膽管和結(jié)石分布，可顯示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)病變。CT能顯示含鈣量高的結(jié)石，而且可以了解肝內(nèi)結(jié)石在肝管內(nèi)的立體分布情況。MRCP可清楚顯示結(jié)石的分布和位置以及膽管擴(kuò)張和狹窄的位置。

目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療仍是膽道外科中的難題，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13%，手術(shù)死亡率1.9%，術(shù)后殘石率高達(dá)30.4%，再次手術(shù)率高，故治療應(yīng)遵循個(gè)體化方案，應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的數(shù)量，分布范圍，肝管狹窄的部位和程度，肝臟的病理改變及患者的全身情況，選擇合適的手術(shù)方法。以達(dá)到最佳的治療效果[4]。

參考文獻(xiàn)

1 吳孟超，等.黃家駟外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

2 黃志強(qiáng).腹部外科手術(shù)學(xué).長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

3 陳德興.膽道微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

4 董家鴻.2011中國膽管結(jié)石診斷治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.