闞學巧 于青文

【摘 要】目的：探索單胎頭位初產婦自然分娩中“限制會陰切開”對產程、產后出血量、嚴重會陰裂傷及新生兒窒息的影響。方法：將單胎頭位自然分娩初產婦1837例作為觀察組，加強產時監(jiān)護，改進保護會陰方法及接產技巧，對確有會陰切開適應癥者實施會陰切開，無明確指征者給予限制切開；以單胎頭位自然分娩初產婦1062例作為對照組，實行常規(guī)處理，未限制會陰切開。將兩組會陰切開率、三產程、產后出血量、嚴重會陰裂傷及新生兒窒息率進行比較。結果：兩組在三產程時間、產后2小時出血量差異無統(tǒng)計學意義。觀察組會陰切開率明顯下降，會陰Ⅲ°裂傷、新生兒窒息率明顯低于對照組。結論：限制會陰切開能提高產科質量、促進自然分娩，值得推行。

【關鍵詞】限制會陰切開 會陰裂傷 產后出血 新生兒窒息

會陰切開術作為一種陰道分娩手術，其采用應有嚴格的適應癥，但近年來幾乎成為陰道分娩的常規(guī)操作。伴隨會陰切開率的升高發(fā)生的會陰疼痛、硬結、縫線吸收不良、感染、切口愈合不良甚至裂開等情況較會陰Ⅰ-Ⅱ°自然裂傷明顯增多〔1〕。給產婦增加痛苦，影響其生活質量〔2〕。有研究表明〔3〕通過對服務理念、助產技術、管理制度等方面采取相應干預措施可顯著降低初產婦會陰側切率，同時并未增加會陰Ⅲ°裂傷及新生兒窒息發(fā)生率。筆者所在醫(yī)院自2012年6月學習范淵達教授的“無側切助產”理念，改進接產技巧，限制會陰切開的應用，使我院會陰切開率從70%下降到41%。具體做法報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象 觀察組（限制會陰切開組）：2012年6月—12月期間我院單胎頭位自然分娩初產婦1837例。排除早產、雙胎及產婦有并發(fā)癥、合并癥者、胎兒窘迫行剖腹產者。對照組：2012年1月—5月期間我院單胎頭位自然分娩初產婦1062例，實行常規(guī)處理，未限制會陰切開。兩組產婦年齡（20—34歲），身高（155—175cm），胎兒體重（2500—4000g），兩組間差異無統(tǒng)計學意義。2012年1—12月我院產房助產人員構成無變化。

1.2 方法

1.2.1 觀察組嚴格掌握會陰切開指征，盡量不行會陰切開，只在下列情況下會陰切開：（1）胎心監(jiān)護出現(xiàn)頻發(fā)晚期減速，尤其伴有羊水Ⅲ°污染，需迅速娩出胎兒者；（2）產婦自控能力差，經宣教指導仍不能配合哈氣，且產力較強，抬頭下降較快，會陰未得到充分擴張估計會發(fā)生嚴重裂傷者；（3）會陰皮膚雖完整，但陰道后壁已裂傷者。第二產程助產人員幫助產婦進行呼吸調節(jié)，教會產婦屏氣用力和哈氣要領，避免爆發(fā)性用力，每次宮縮讓產婦均勻用力使胎頭勻速下降，從而使會陰一點點擴張直至變薄變軟。助產人員在胎頭撥露1-2cm時就上臺，宮縮時左手按壓胎頭枕部，幫助俯屈對抗胎頭的仰伸，間歇時放松；右手在宮縮時會陰體變得緊張時用拇指指腹同彎曲的食指抵住會陰體使會陰體放松，并對抗胎兒額部對會陰體的沖擊，不使用傳統(tǒng)的保護會陰法。當胎頭枕骨從恥骨下露出時，囑產婦哈氣雙手配合控制胎頭娩出速度，緩緩娩出胎頭不協(xié)助仰伸，胎頭自然復位外旋轉，不壓前肩而是兩手牽引胎頭，順勢娩前肩輕提娩后肩，牽引胎體娩出。第二產程為保證會陰充分擴張，助產人員要有充足的耐心。對宮縮時胎頭受壓引起的胎心減速而間歇時能恢復至110次以上不要考慮胎兒窘迫。加強對羊水的觀察，如羊水清或Ι°-Ⅱ°污染應耐心觀察，不要急于干預。對每一例分娩都充分做好新生兒窒息復蘇的設備和人員準備。

1.2.2 對照組：不限制會陰切開術，實行傳統(tǒng)的保護會陰手法和接產方法。

1. 3 觀察指征：按文獻〔4〕對會陰裂傷進行分類，并統(tǒng)計Ⅲ°以上裂傷情況。觀察新生兒窒息率（Apgar評分1—3分為重度窒息，4—7分為輕度窒息）統(tǒng)計第一、二、三產程時間，產后2小時出血量（胎兒娩出后用集血器收集流血）。

1.4 統(tǒng)計及處理：采用spss10.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用成組t檢驗，兩組率的比較采用2檢驗，以p<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

由表1可見兩組側會陰切開例數(shù)與構成比差異具有統(tǒng)計學意義（2=264.01 ， p<0.005）

由表2可見兩組產程時間差異無統(tǒng)計學意義；兩組產后出血量比較無統(tǒng)計學意義。

由表3可見兩組Ⅲ°會陰裂傷比較，觀察組無Ⅲ°裂傷發(fā)生，對照組3例，差異具有統(tǒng)計學意義（2=5.19 ， p <0.01）；新生兒窒息的發(fā)生率比較，觀察組發(fā)生例數(shù)明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（2=4.92 ，p <0.025）.

3 討論

3.1 ㈠會陰切開是在分娩第一產程中為避免會陰及盆底組織嚴重裂傷，減輕盆底組織對胎頭的壓迫，縮短第二產程，加速分娩的手術；也是初產婦臀位助產或實行產鉗胎頭吸引器助產的輔助手術〔4〕。1996年WHO要求會陰切開率不要超過20%。當前會陰側切對初產婦陰道分娩幾乎成為常規(guī)操作，筆者認為其升高的主要原因為：（1）中國特殊的計劃生育政策導致對分娩的過分重視和對產婦的過度保護，而孕期教育和指導又相對欠缺，對自然分娩缺乏正確認識，要求分娩安全百分百，無疑加大了產科工作人員的職業(yè)風險和心理壓力，在第二產程中擔心擴張會陰會延長胎兒娩出時間，增加新生兒窒息的危險，所以在胎頭剛剛撥露時就行會陰切開術娩出了胎兒。（2）助產人員認為會陰切開與自然分娩裂傷相比切口整齊又易于縫合和美觀。（3）第二產程產婦因產痛難忍，為盡快結束分娩要求會陰切開縮短產程。盡管約87%的產婦在產前需求調查中不愿行會陰切開〔5〕。（4）助產人員學歷低，資質淺，助產經驗少，對保護會陰缺乏自信，擔心保護不好引起嚴重裂傷而引發(fā)醫(yī)療糾紛。（5）由于剖宮產率的升高使助產技術萎縮，產科處理能力倒退。

㈡觀察組實行限制會陰切開后，同對照組比較在會陰切開率明顯下降同時對產程和產后出血無影響，而Ⅲ°會陰裂傷例數(shù)減少，減輕了產婦痛苦。這一結果同文獻報道一致：有報道〔6〕表明會陰側切后延切口向上向下延伸至裂傷難以縫合及傷口愈合不良；鈡易提出〔7〕會陰自然裂傷同側切縫合對比，自然裂傷組織、神經、血管損傷少，出血量少，術后局部組織腫脹及疼痛輕，愈合快；文獻報道〔8〕會陰切開術后疼痛影響產婦13項日?；顒右来螢樽⑿凶?、排尿、翻身、下蹲，最常見是坐和行走。

㈢在限制會陰切開的實施過程中，助產人員實行了多項措施，如加強對產婦的指導和交流溝通，增強了其對分娩的信心及自我潛能的發(fā)揮和自我掌控分娩的能力，達到同助產士的密切配合，這對減少會陰裂傷、保持會陰完整性起了很大作用；實施范淵達教授助產理念及接產技巧〔9〕，并在產程中減少不必要的醫(yī)療干預，比如減少催產素的使用、杜絕對產婦使用腹壓、改變傳統(tǒng)的仰臥位分娩姿勢，以上措施的實施在降低會陰側切率的同時有效地促進了自然分娩，更進一步提高了產科質量。觀察組新生兒窒息率較對照組差異有統(tǒng)計學意義證實了這一點。

㈣限制會陰切開的實施，減少了產婦住院費用，節(jié)約了衛(wèi)生資源，同時提高了助產人員工作責任心和職業(yè)自豪感，增強了其探索學習助產技能的信心，有利于助產技術的提高。

限制會陰切開在臨床應用時，筆者認為應注意兩點：（1）限制會陰切開不單單是控制這一手術操作的使用，具體應用時要對產婦全身狀況、會陰情況、胎兒情況及接產者的接產技術等因素綜合評估，避免盲目追求會陰完整率而發(fā)生嚴重會陰裂傷事故。（2）對限制會陰切開的產婦實行產后隨訪，對盆底結構、功能恢復情況進行檢查，收集資料，進行循證醫(yī)學研究，以更全面地分析利弊。

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