殷玉勤

【關(guān)鍵詞】PICC；常見并發(fā)癥；相關(guān)因素

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.208文章編號：1004-7484（2013）-07-3684-02

PICC系指經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈《新生兒和兒童還可選用頭、頸部和下肢的隱靜脈》穿刺置管，導(dǎo)管的末端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處。它具有安全、可靠、留置時間長，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而得到在臨床日益廣泛應(yīng)用，并取得顯著效果[1]。對于需靜脈營養(yǎng)支持，輸入刺激性、高滲性藥物及腫瘤化療患者尤為適用。我科自2011年1月至2012年10月共置人PICC40例，現(xiàn)匯報如下：

1資料與方法

1.1一般資料女性25例，男性10例，年齡45-70歲。部位：左乳癌15例，右乳癌10例，直腸癌5例，胃癌2例。肝癌3例，食管癌5例。

1.2方法均采用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。置管途徑：肘貴要靜脈25例，肘正中靜脈13例，頭靜脈2例。平均留置時間156天，置入長度41-55cm。

2常見并發(fā)癥相關(guān)因素分析及護(hù)理對策

2.1機(jī)械性靜脈炎

2.1.1機(jī)械性靜脈炎預(yù)防及早期干預(yù)①正確評估穿刺部位，選擇健側(cè)上肢，避免使用硬化或損失的血管，穿刺時要選擇粗大彈性好的血管，首選貴要靜脈。②合理選擇置管時機(jī)最好選擇在化療前2天給予PICC置管，以避免導(dǎo)管本身和化療藥物兩者同時作用于血管，增加靜脈炎的發(fā)生率。③正確擺放體位穿刺前正確擺放體位可減少導(dǎo)管對血管壁的刺激，置管時囑患者平臥于床，穿刺側(cè)上肢外展90度，頭偏向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩膀，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。④嚴(yán)格規(guī)范置管操作，熟練掌握操作流程，選擇型號適宜的導(dǎo)管，提高一次插管的成功率，置管過程中注意動作輕柔，避免快速送管和反復(fù)牽拉。⑤置管后的健康教育告知患者置管后3天應(yīng)放松術(shù)肢，避免劇烈活動及負(fù)重，以減少肌肉運(yùn)動對血管壁的擠壓及血管壁與導(dǎo)管之間的摩擦?？晒膭罨颊咦鍪种盖戾憻?，每日給予局部濕熱敷3-4次，每次20分鐘。

2.1.2機(jī)械性靜脈炎護(hù)理對策一旦出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，應(yīng)抬高患肢，停止該處輸液，局部濕熱敷，理療或中藥治療，出現(xiàn)1級靜脈炎，局部涂以喜療妥軟膏并進(jìn)行局部按摩；2級局部熱敷，20分/次，并涂以喜療妥軟膏；3級微波治療，30分/次，并涂以喜療妥軟膏，也可選用如意金黃散加蜂蜜外敷，待局部消腫后繼續(xù)給予輸液，如再次出現(xiàn)腫脹應(yīng)考慮拔管。

2.2穿刺點(diǎn)感染相關(guān)因素①未嚴(yán)格遵循無菌操作。②護(hù)士操作欠熟練，反復(fù)穿刺。③與應(yīng)用化療藥物及患者骨髓抑制的嚴(yán)重程度有關(guān)。④置管后維護(hù)不當(dāng)，未按時更換貼膜，封管方法不正確。

2.2.1穿刺點(diǎn)感染預(yù)防PIC置管中應(yīng)避免反復(fù)穿刺，減少感染概率。置管后24小時內(nèi)更換無菌敷料，透明貼膜至少每7天更換1次；平時注意觀察穿刺局部有無發(fā)紅、硬結(jié)、壓痛及分泌物。對于帶管出院的患者應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，定時來醫(yī)院由具備資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，并進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)檔案記錄，登記患者聯(lián)系方式以備隨訪。

2.2.2穿刺點(diǎn)感染護(hù)理對策如穿刺點(diǎn)有白色分泌物應(yīng)及時、徹底將分泌物清除并取分泌物做培養(yǎng)，并用2%碘酊消毒，如患者出現(xiàn)不明原因的高熱、乏力、寒戰(zhàn)等癥狀，應(yīng)同時抽取外周靜脈血和中心靜脈血做培養(yǎng)，及時拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，注意觀察患者體溫及局部情況。

2.3血栓性靜脈炎相關(guān)因素與留置PICC有關(guān)，與腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān)惡性腫瘤患者體內(nèi)血小板增多，血小板聚集功能增加。腫瘤的惡性程度越高，轉(zhuǎn)移傾向越明顯，血栓形成的概率就越高[1]。與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)化療藥物均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血栓形成。

2.3.1血栓性靜脈炎預(yù)防預(yù)防性指導(dǎo)：囑患者置管后應(yīng)抬高肢體并注意適度活動，避免提重物、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動，以免增加對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激。置管后3天內(nèi)，每天在穿刺點(diǎn)上方10cm處用硫酸鎂進(jìn)行濕熱敷。指導(dǎo)患者在輸液及睡眠時注意避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢，增加血栓形成機(jī)率。置管后應(yīng)注意觀察置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，并與健側(cè)上肢比較。

2.3.2血栓性靜脈炎護(hù)理對策PICC的血栓性靜脈炎多沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀，疼痛部位可觸及條索狀硬物，且皮膚顏色青紫，超聲或造影顯示靜脈血栓形成。處理：臥床1-2周，患肢制動并抬高超過心臟水平，應(yīng)用抗凝劑及尿激酶溶栓治療。

2.4PICC導(dǎo)管堵塞相關(guān)因素置管后維護(hù)不當(dāng)、未按時沖管PICC留置時間較長；藥物沉積；血液高凝狀態(tài)；胸腔壓力增加；導(dǎo)管錯位或移位。

2.4.1PICC導(dǎo)管堵塞預(yù)防①由具備資質(zhì)的專職護(hù)士進(jìn)行正確的導(dǎo)管維護(hù)。②盡量避免從PICC導(dǎo)管內(nèi)采血。③如在輸注粘附性強(qiáng)、濃度高的脂肪乳、氨基酸等藥物期間應(yīng)至少每隔8小時用生理鹽水沖管1次，注意沖管時轉(zhuǎn)動導(dǎo)管的外露部分，將粘附在管壁下方的沉積物沖洗干凈。

2.4.2PICC導(dǎo)管堵塞的處理①可先用10ml注射器輕輕回抽，盡可能將血凝塊從管中抽出，若回抽不成功，可采用尿激酶溶栓：PICC尾端連接三通管，一端連接稀釋尿激酶（10U/ml），三通開關(guān)關(guān)閉，另一端連接空注射器，抽液后關(guān)閉，開放三通，稀釋尿激酶應(yīng)負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管，五分鐘后用空注射器回抽，反復(fù)幾次，使導(dǎo)管通暢。若仍不通暢，應(yīng)立即拔管。②血栓形成導(dǎo)管堵塞可用5000U/ml尿激酶溶液采用負(fù)壓技術(shù)溶栓。導(dǎo)管接三通開關(guān)，在直路接含尿激酶的溶液，旁路接10ml的空注射器回抽，利用負(fù)壓的原理將尿激酶溶液吸入導(dǎo)管內(nèi)保留30-60min，然后回抽，如有回血應(yīng)回抽3-5ml棄去，再沖管，無回血可重復(fù)以上操作，若是藥物沉淀引起堵塞，則尿激酶方法無效。

3討論

經(jīng)外周靜脈置管是一種操作簡便，安全的靜脈通道。為腫瘤患者提供了一條長期的較低風(fēng)險的輸液途徑，但成功的穿刺留置后離不開全面的耐心細(xì)致的護(hù)理。置管后的并發(fā)癥預(yù)防至關(guān)重要，必須正確的掌握并發(fā)癥的相關(guān)因素及防護(hù)對策。才能做到有的放矢，提高患者置管依從性，減輕患者的負(fù)擔(dān)與痛苦，較好的滿足腫瘤患者化療的需要，提高PICC置管后護(hù)理質(zhì)量。使PICC更安全有效。

參考文獻(xiàn)

[1]林碧薇，阮素萍.經(jīng)外周靜脈置管并發(fā)癥相關(guān)因素分析與對策[J].中外健康文摘，2011，5（20）.