莊英鴻　馬愛群

【摘 要】目的：觀察聯(lián)合螺內(nèi)酯治療難治性高血壓的療效。方法：入選70例門診難治性高血壓患者，隨機(jī)平分為治療組和對照組，各35例，對照組接受改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)的抗高血壓藥物治療的基礎(chǔ)治療，治療組在接受基礎(chǔ)治療上聯(lián)合使用小劑量螺內(nèi)酯 （每天20mg），測量治療前、治療2周及4周血壓。結(jié)果：治療組收縮壓、舒張壓在治療2周及4周后與治療前比較有顯著性差異，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組血壓降幅與對照組比較有顯著性差異，P<0.001， 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：難治性高血壓在定期監(jiān)測血鉀及藥物副反應(yīng)的情況下，加用小劑量螺內(nèi)酯可獲得滿意的降壓效果和更好的靶器官保護(hù)作用。

【關(guān)鍵詞】難治性高血壓；螺內(nèi)酯；降壓效果

難治性高血壓或稱頑固性高血壓，是擺在所有臨床醫(yī)生面前的常見疾病，也是擺在心血管醫(yī)生面前棘手的問題之一。它是指在應(yīng)用改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)的至少三種抗高血壓藥治療3個(gè)月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平者。本文將35例聯(lián)合螺內(nèi)酯治療難治性高血壓的療效總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：按《中國高血壓防治指南》2005年修訂版入選70例門診難治性高血壓患者，其中男性48例，女性22例，平均年齡44～70歲，高血壓病程5～20年，血壓160～180＼100～110mmHg之間，已排除假性難治性高血壓及繼發(fā)性高血壓。其中1例合并冠心病，無糖尿病，無腎功能不全者。均已接受基礎(chǔ)治療：改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)的抗高血壓藥物。改善生活方式是指減輕體重、減少鈉鹽攝人、減少脂肪攝人、戒煙限酒、增加運(yùn)動(dòng)等。抗高血壓藥物為聯(lián)合服用硝苯地平緩釋片20mg bid、卡托普利片50mg bid、氫氯噻嗪片25mg qd、美托洛爾片50mg bid?；颊呔委?個(gè)月以上，血壓未達(dá)標(biāo)。

1.2 方法：將患者隨機(jī)平分為治療組和對照組，各35例。兩組在性別、年齡、血壓級別、口服藥種類劑量、并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組接受基礎(chǔ)治療，治療組在接受基礎(chǔ)治療上聯(lián)合使用小劑量螺內(nèi)酯 （每天20mg）。按《中國高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)測量血壓，治療前、治療2周及4周每例分別測量3次坐位血壓，取其平均值。同時(shí)檢測血鉀。

1.3：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），成組差異比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組收縮壓、舒張壓在治療2周及4周后與治療前比較有顯著性差異，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組治療前后比較無顯著性差異。治療組血壓降幅與對照組比較有顯著性差異，P<0.001， 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表1）。治療組治療前后血鉀均在正常范圍。

3 討論：

難治性高血壓的治療除要盡量使血壓控制到目標(biāo)水平外，還要最大限度地降低心腦血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這就要求在提高患者依從性的基礎(chǔ)上，改善生活方式，制定合理的降壓方案，個(gè)體化實(shí)施靶器官的保護(hù)措施。對于難治性高血壓的患者究竟采用什么治療方案最佳，尚沒有大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究。難治性高血壓較好的聯(lián)合用藥是在利尿劑基礎(chǔ)上，加用轉(zhuǎn)換酶抑制劑或β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑。

高血壓的發(fā)病機(jī)制中，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、腎性水鈉潴留、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活等在高血壓的發(fā)病和維持中起著很大的作用[1]。醛固酮與其受體結(jié)合后通過增加水鈉潴留加重高血壓。醛固酮可損害血管內(nèi)皮功能；可減少一氧化氮（NO）的生成，氧自由基生成增加；可使血管壁的順應(yīng)性降低；可促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生樣變化；可抑制組織對去甲腎上腺素的再攝取，使血管經(jīng)常保持收縮狀態(tài)[2]。醛固酮可反饋性地使血管緊張素II受體合成增加，使RAS的作用加強(qiáng)。醛固酮可誘發(fā)腎硬化，可誘導(dǎo)心肌的肥厚、纖維化和壞死。

螺內(nèi)酯是最早使用的醛固酮受體拮抗藥。螺內(nèi)酯為非選擇性醛固酮受體阻斷藥，它與腎小管細(xì)胞漿及核內(nèi)的受體結(jié)合，與醛固酮起競爭性抑制作用，致使潴鉀排鈉，減少血容量而降壓。 螺內(nèi)酯還能降低左室重構(gòu)，減少心肌纖維化、微球蛋白尿和血管并發(fā)癥，降低纖溶酶原激活抑制物一1（PAI一1）水平，進(jìn)一步保護(hù)靶器官[3]。臨床研究觀察到在高血壓治療中ACE抑制藥由于發(fā)生醛固酮逃逸使作用減弱，在使用ACE抑制藥的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗藥可加強(qiáng)抗高血壓療效和減少心血管事件發(fā)生率。將醛固酮對心血管系統(tǒng)的不利作用減少到最低程度，可能減少醛固酮產(chǎn)生逃逸，使水鈉潴留更加減少，有利于高血壓的治療。螺內(nèi)酯不僅有助于降低血壓，而且可減少醛固酮對心血管系統(tǒng)的不利作用，減少心室肥厚和心血管事件的發(fā)生率。近期的臨床試驗(yàn)證實(shí)，醛固酮拮抗劑與其他降壓藥聯(lián)合可進(jìn)一步增加降壓幅度，但是療效不依賴于醛固酮水平；應(yīng)使用小劑量以避免或減少副作用[4]。

對于聯(lián)用多類降壓藥和增加劑量血壓仍然控制不理想的難治性高血壓患者，目前證據(jù)較多的方案是在原來降壓的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑，這種雙重利尿基礎(chǔ)上（如每日25～50mg螺內(nèi)酯或12.5～25mg氫氯噻嗪或其它襻利尿劑）的降壓方案，可以使收縮壓下降20～25mmHg，舒張壓下降10～12mmHg[5-6]。研究表明，醛固酮拮抗劑對于難治性高血壓患者的良好的降壓效果和臨床獲益可能不僅僅為其扮演利尿劑身份，更重要的是對于腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的抑制和其他潛在保護(hù)機(jī)制，如內(nèi)皮功能保護(hù)，降低血管對兒茶酚胺的敏感性，下調(diào)血管緊張素Ⅱ受體，減少膠原合成、延緩血管重構(gòu)，調(diào)節(jié)血壓調(diào)停點(diǎn)等生物治療功能[6]。本組35例難治性高血壓患者在聯(lián)合小劑量螺內(nèi)酯后起到了很好的降壓效果，故對于難治性高血壓若無螺內(nèi)酯使用禁忌癥，在定期監(jiān)測血鉀及藥物副反應(yīng)的情況下，加用小劑量螺內(nèi)酯可獲得滿意的降壓效果和更好的靶器官保護(hù)作用。

螺內(nèi)酯主要不良反應(yīng)為高血鉀，應(yīng)避免與含鉀制劑合用，與ACE抑制藥合用時(shí)要加用排鉀利尿劑并注意監(jiān)測血鉀。中重度腎功能不全時(shí)螺內(nèi)酯忌用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.252-253.

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[3] 梁梅，郝應(yīng)祿，李曉霞，等.聯(lián)合螺內(nèi)酯治療難治性高血壓.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，27（4）：146.

[4] 陳魯原.頑固性高血壓的降壓策略.醫(yī)師報(bào)，2008，68（20）：20.

[5] Berlowitz DR， Ash AS， Hickey EC， et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med，1998，339：1957-1963.

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