行俊柱+章永根

[摘 要] 目的 分析頑固性高血壓的醛固酮逃逸現(xiàn)象。方法 結(jié)合具體病例復(fù)習(xí)相關(guān)知識。結(jié)果 女性患者，頭暈20天入院，入院后血壓控制不佳，排除繼發(fā)性高血壓后，聯(lián)合使用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、醛固酮拮抗劑，完全阻斷了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），從而平穩(wěn)控制血壓。結(jié)論 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI）或者ARB聯(lián)合使用螺內(nèi)酯可能是治療難治性高血壓的一種有效手段。

[關(guān)鍵詞] 難治性高血壓；醛固酮逃逸；螺內(nèi)酯

中圖分類號：R631 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）06-0470-02

難治性高血壓治療棘手，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活被認(rèn)為是高血壓發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體阻滯劑（ARB）能有效阻斷RAAS激活，有效降低血壓，然而長期使用ACEI和ARB后，體內(nèi)醛固酮水平普遍出現(xiàn)短暫降低后又恢復(fù)或超過治療前水平，導(dǎo)致血壓難以控制，此現(xiàn)象被稱為醛固酮逃逸[1]。

其治療需聯(lián)合使用醛固酮受體拮抗劑。本文報道醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合ARB治療難治性高血壓醛固酮逃逸現(xiàn)象1例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者女性，67歲。因頭暈20余天由2015年3月6日入院。既往有高血壓病史10年，長期口服絡(luò)活喜片5mg每日一次，安博諾片（厄貝沙坦150mg/氫氯噻嗪12.5mg）1片每日一次，但近期血壓控制不佳。入院體格檢查：體溫：36.8℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓：166/68mmHg。神志清，精神一般，肥胖體態(tài)，淺表頸淋巴結(jié)未觸及，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音，甲狀腺功能亢進(jìn)突眼征陰性。心率約70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清晰。腹平軟，未聞及腹部血管雜音，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。入院后血生化檢查：尿素氮6.9mmol/L，尿酸503.2μmol/L，甘油三酯2.81mmol/L，總膽固醇5.67mmol/L，鉀4.10mmol/L，空腹血糖5.73mmol/L，β2微球蛋白3.05mg/L。尿常規(guī)：尿比重1.020，尿蛋白質(zhì)（+）。內(nèi)分泌相關(guān)檢查：促腎上腺皮質(zhì)激素：8AM 13.30ng/L，4PM 13.10ng/L；皮質(zhì)醇：8AM301.0nmol/L，4PM 230.0nmol/L血。多巴胺98.36ng/L，腎上腺素92.22ng/L，去甲腎上腺素639.85ng/L，生長激素<0.050μg/L；腎素活性：臥位0.76μg/（L·h），立位0.90μg/（L·h）；醛固酮：臥位145.23ng/L，立位145.52ng/L。雙腎上腺增強(qiáng)CT未見異常。腎動脈增強(qiáng)CT未見異常。垂體MRI掃描未見異常。心臟超聲示升主動脈增寬伴硬化，左心房增大，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流，左心室舒張功能減低。10月23號動態(tài)血壓監(jiān)測最高收縮壓204mmHg，最高舒張壓117mmHg，最低收縮壓114mmHg，最低舒張壓56mmHg；24小時平均血壓162/87mmHg，白晝平均血壓157/87mmHg，夜間平均血壓170/87mmHg，呈反勺形分布（圖1）。

入院后根據(jù)血壓檢測結(jié)果調(diào)整用藥情況：10月23～24號口服絡(luò)活喜片5mg/d、安博諾片1片/d、比索洛爾片5mg/d，血壓波動在200～160/101～82mmHg。10月25號晨測血壓189/90mmHg，加用特拉唑嗪片2mg/QN，10月25～27號血壓波動在179～137/90～60mmHg。10月28號增加絡(luò)活喜片為10mg/d，10月28號～11月1號血壓為178～145/94～80mmHg。11月2號晨測血壓182/106mmHg，加用螺內(nèi)酯片20mg/Bid，11月2～9號血壓逐漸降低至123/76mmHg。11月10號晨測血壓115/66mmHg，予停用絡(luò)活喜。11月11號晨測血壓114/68mmHg，予停用比索洛爾。之后血壓平穩(wěn)，給予出院。

出院后降壓方案：口服安博諾1片/d，螺內(nèi)酯20mg/Bid。長期門診隨訪，患者血壓平穩(wěn)，定期復(fù)查血鉀在正常范圍。

2 討論

難治性高血壓又稱為頑固性高血壓，指的是經(jīng)改善生活方式和至少三種抗高血壓藥物聯(lián)合治療，劑量和療程足夠3個月以上，而血壓仍不能達(dá)標(biāo)，或使用四種降血壓藥物才能控制[2]。難治性高血壓患者除了血壓難以控制以外，常伴有靶器官損害以及臨床并發(fā)癥。因此，其治療具有重要的臨床意義。RAAS不僅是一個循環(huán)內(nèi)分泌系統(tǒng)，是體內(nèi)與血管舒縮及水鹽代謝關(guān)系密切的體系之一，在人類高血壓形成中起著關(guān)鍵的作用[3，4]，RAAS的激活是高血壓的重要機(jī)制。螺內(nèi)酯是一種保鉀利尿劑，其結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，為醛固酮的競爭性抑制劑，能夠有效阻斷RAAS的激活。ACEI、ARB藥物亦能有效抑制RAAS的激活，但長期使用后會出現(xiàn)醛固酮水平下降后再度升高，出現(xiàn)醛固酮逃逸。AECI或ARB聯(lián)合螺內(nèi)酯能夠持續(xù)降低醛固酮水平，從而平穩(wěn)降低血壓。

該疾病需排除繼發(fā)性高血壓：（1）原發(fā)性醛固酮增多癥：表現(xiàn)為頑固性的高血壓伴不能解釋的低血鉀，直系親屬有早發(fā)的高血壓病史，醛固酮/腎素活性比值可以有助診斷，氟氫可的松抑制試驗(yàn)為本病的金標(biāo)準(zhǔn)。本例患者醛固酮/腎素比值正常，且腎上腺CT未發(fā)現(xiàn)腺瘤，不支持該疾病。（2）睡眠呼吸暫停綜合征：是一種睡眠期間反復(fù)發(fā)生的以咽部肌肉塌陷為特點(diǎn)的呼吸紊亂綜合征，其血壓特點(diǎn)為動態(tài)血壓無晝夜節(jié)律變化，夜間血壓升高20～30mmHg，以收縮壓為主。本例患者存在動態(tài)血壓無晝夜節(jié)律變化，且有肥胖，需排除。（3）腎動脈狹窄：一般為單側(cè)或者雙側(cè)腎動脈主干或者分支狹窄，血壓特點(diǎn)為突發(fā)或者進(jìn)展性的高血壓，腹部可聞及收縮期雜音，不能解釋的ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥。本例患者腹部無血管雜音，且腎動脈檢查未發(fā)現(xiàn)狹窄，不考慮該疾病。（4）庫欣綜合征：本病由腎上腺皮質(zhì)分泌過多的糖皮質(zhì)激素所致，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、寬大皮膚紫紋、骨質(zhì)疏松、糖代謝異常。24小時尿皮質(zhì)醇升高，高于正常值2～3倍，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失。本例患者無典型腎上腺皮質(zhì)分泌過多臨床表現(xiàn)，且ATCH、皮質(zhì)醇無明顯異常。

本例患者基本排除了繼發(fā)性高血壓，但患者肥胖，需排除睡眠呼吸暫停綜合征，因醫(yī)院條件受限，未行多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測；同時因藥物更替頻繁，要考慮相關(guān)藥物蓄積后起到降壓達(dá)標(biāo)效果。但本例患者使用安博諾聯(lián)合螺內(nèi)酯后門診長期隨訪血壓控制理想，佐證其不可能是睡眠呼吸暫停綜合征所致的高血壓，同時也排除了藥物蓄積后起到的血壓達(dá)標(biāo)。

為什么安博諾聯(lián)合螺內(nèi)酯能起到如此好的降壓效果？我們認(rèn)為本例患者使用鈣通道阻滯劑（CCB）聯(lián)合ARB治療后，血壓達(dá)標(biāo)一段時間后再次升高，考慮為醛固酮逃逸現(xiàn)象，聯(lián)合使用螺內(nèi)酯后起到不同途徑的RAAS完全阻斷，從而使患者血壓達(dá)標(biāo)，且減少了聯(lián)合用藥種類。因此，AECI或ARB聯(lián)合使用螺內(nèi)酯可能是治療難治性高血壓的一種有效手段。

參考文獻(xiàn)

[1]張后民，熊剛.RAAS阻斷劑治療原發(fā)性高血壓醛固酮逃逸現(xiàn)象臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（21）：2703.

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（收稿日期：2016-9-24）