楊嵐

【摘要】 目的：觀察螺內(nèi)酯治療慢性收縮性心力衰竭（HFrEF）的臨床效果。方法：將2014年1-12月于筆者所在醫(yī)院治療的HFrEF患者80例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑及利尿劑治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯治療。比較兩組患者1年的治療效果、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）改善情況和不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組患者的治療總有效率、LVEF改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：螺內(nèi)酯能提高HFrEF治療效果，同時(shí)未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 螺內(nèi)酯； 慢性收縮性心力衰竭； 療效； 不良反應(yīng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.021 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）36-0042-02

慢性收縮性心力衰竭（HFrEF）是臨床中較為常見(jiàn)的一類疾病，可對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此需要及時(shí)進(jìn)行治療，且近年來(lái)的發(fā)病及死亡率有逐漸上升的趨勢(shì)。該病的發(fā)生主要是不同種類的心臟疾病發(fā)展至終末階段的表現(xiàn)，目前針對(duì)患者病情的治療多為不同種類藥物的使用，所用藥物不同也會(huì)產(chǎn)生不同的治療效果。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑及利尿劑在治療HFrEF方面是十分有效的搭配，而螺內(nèi)酯和地高辛等藥物是根據(jù)患者的具體情況可供選擇[1]。本文通過(guò)對(duì)2014年1-12月于筆者所在醫(yī)院治療的HFrEF患者80例進(jìn)行研究，旨在對(duì)螺內(nèi)酯治療HFrEF的臨床效果予以分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1-12月于筆者所在醫(yī)院治療的HFrEF患者80例隨機(jī)分為兩組，分別為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組40例，男24例，女16例，年齡27～71歲，平均（47.1±3.5）歲，觀察組40例，男23例，女17例，年齡28～70歲，平均（46.9±3.4）歲。所有患者均符合HFrEF診斷標(biāo)準(zhǔn)：均出現(xiàn)呼吸困難（勞累性呼吸困難或陣發(fā)性夜間呼吸困難或呈端坐呼吸或靜息呼吸困難）、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、P2亢進(jìn)、第三心音、靜脈壓升高、外周水腫、肝腫大、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性等癥狀中的癥狀，歐洲心衰指南和中國(guó)2014指南慢性心衰NT-proBNP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為<125 pg/ml，一旦符合即可對(duì)患者確診[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：心瓣膜病、先天性心臟病、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重肝功能受損、免疫性疾病、血肌酐濃度>2.5 mg/dl（220 ?mol/L）、血鉀>5.0 mmol/L?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者首先均給予一般治療包括去除誘發(fā)因素，監(jiān)測(cè)體重，調(diào)整生活方式，對(duì)照組采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利或依那普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（氯沙坦）、β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片或卡維地洛）及利尿劑治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯20 mg/d，兩組均連續(xù)治療1年，觀察療效和超聲心動(dòng)圖參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)[3]WHO的相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，將兩組患者的治療效果分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：治療后的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和NT-proBNP指標(biāo)恢復(fù)正常水平，心功能水平恢復(fù)正常或心功能改善二級(jí)或二級(jí)以上；有效：治療后的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEF 40%～50%和NT-proBNP水平下降>30%，心功能水平改善一級(jí)或二級(jí)；無(wú)效：治療后的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEF<40%和NT-proBNP水平?jīng)]有明顯的改變，心功能水平?jīng)]有明顯變化，甚至出現(xiàn)了惡化加重的現(xiàn)象。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 d和1周要監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。如果血鉀>5.5 mmol/L或出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)停藥。同時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)男性乳房女性化等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.32，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

經(jīng)過(guò)1年隨訪，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率為6例和15.0%，低于對(duì)照組的7例和17.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組心功能比較

治療后觀察組患者的LVEF改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

HFrEF是由于患者本身存在不同的心臟疾病，病情發(fā)展至終末期所致，如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的干預(yù)，很有可能會(huì)對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生威脅。目前臨床對(duì)于HFrEF的治療方法較多，常規(guī)治療的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑及利尿劑，必要時(shí)用地高辛，但常規(guī)治療長(zhǎng)期使用ACEI后血管緊張素Ⅱ和醛固酮都有“逃逸”現(xiàn)象，以醛固酮水平的反彈更為明顯，原因在于醛固酮生成增加而肝臟的清除減少，血管緊張素Ⅱ和醛固酮血漿濃度持續(xù)升高可加速內(nèi)皮功能障礙，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管舒縮反應(yīng)和壓力感受器反射異常，加重血管和心肌纖維化或肥厚，給予螺內(nèi)酯治療能有效抑制體內(nèi)醛固酮水平，達(dá)到更理想的治療效果[4]。同時(shí)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，心力衰竭的治療目標(biāo)不再是單純提高生存率，而是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，減少住院率，延長(zhǎng)生存期[5]。螺內(nèi)酯口服吸收較好，生物利用度大于90%，血漿蛋白結(jié)合率在90%以上，進(jìn)入體內(nèi)后80%由肝臟迅速代謝為有活性的坎利酮，無(wú)活性代謝產(chǎn)物從腎臟和膽管排泄，約有10%以原形從腎臟排泄。蔣芳萍等[6]研究報(bào)道螺內(nèi)酯治療HFrEF安全有效。文獻(xiàn)[7]報(bào)道ACEI/ARB+β受體阻滯劑藥物治療HFrEF的有效率為32.0%，與本文32.5%相差不大；不良反應(yīng)發(fā)生率為24.5%，與本文相差不大；文獻(xiàn)報(bào)道ACEI/ARB+β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加螺內(nèi)酯治療的有效率為58.0%，本文為50.0%，文獻(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%，本文為15.0%。

螺內(nèi)酯可以通過(guò)胎盤(pán)，有可能對(duì)嬰兒造成影響，因此孕婦應(yīng)該禁用；老年人用藥較易發(fā)生高鉀血癥和利尿過(guò)度，也應(yīng)該慎用；高鉀血癥患者也應(yīng)該禁用[8]。當(dāng)患者出現(xiàn)無(wú)尿、腎功能不全、低鈉血癥、酸中毒、肝功能不全、乳房增大或者月經(jīng)失調(diào)等癥狀時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行定期檢測(cè)，一定要慎用，防止服用螺內(nèi)酯引發(fā)不良反應(yīng)。螺內(nèi)酯可與孕酮和雄性激素受體相結(jié)合，導(dǎo)致雌性激素的濃度高于雄性激素，導(dǎo)致兩者之間的平衡關(guān)系打破，尤其是老年患者對(duì)于藥物的代謝能力和代謝速度比較慢，更應(yīng)該重視這個(gè)問(wèn)題。由于螺內(nèi)酯與醛固酮之間存在相互競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系，服用時(shí)間較長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)游離態(tài)的電解質(zhì)失去平衡，從而導(dǎo)致高鉀血癥，鉀濃度的增高可以導(dǎo)致患者的心血管出現(xiàn)抑制作用，出現(xiàn)心律減慢、傳導(dǎo)阻滯等癥狀，服藥期間應(yīng)該十分注意，盡量控制鉀的攝入，注意鉀的排除，這樣有利于降低患者體內(nèi)血鉀的含量。本文通過(guò)對(duì)2014年1-12月于筆者所在醫(yī)院治療的80例HFrEF患者進(jìn)行研究，旨在對(duì)螺內(nèi)酯治療HFrEF的臨床效果予以分析和探討。結(jié)果表明，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組患者，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

在心力衰竭的臨床治療中不僅要對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等癥狀改善，同時(shí)還要使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物遏制心室重塑，實(shí)現(xiàn)從根本上解除心力衰竭的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，對(duì)患者預(yù)后改善及遠(yuǎn)期預(yù)后都十分有利，心力衰竭患者長(zhǎng)期在ACEI藥物作用影響下，外周醛固酮系統(tǒng)中可產(chǎn)生醛固酮，心衰患者出現(xiàn)醛固酮“逃逸”現(xiàn)象，而足量ACEI僅能短暫的對(duì)醛固酮起到抑制，為了中止醛固酮“逃逸”在ACEI/ARB+β受體阻滯劑治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯，實(shí)現(xiàn)對(duì)心室重塑的進(jìn)一步阻止，有效提高抗心衰治療效果。綜上所述，“在黃金搭檔”（ACEI/ARB+β受體阻滯劑）基礎(chǔ)上加上螺內(nèi)酯20 mg/d能提高臨床療效，而且安全性良好。

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（收稿日期：2016-08-04）