劉澤良，孫世明

(攀枝花市攀鋼集團總醫(yī)院密地院區(qū)，四川 攀枝花，617063)

2011年1月至2012年12月我院共行1 600 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，其中52 例聯(lián)合應(yīng)用鈦夾與生物夾，有效避免了術(shù)中膽道損傷、繼發(fā)膽總管結(jié)石等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組52 例患者中男18 例，女34 例;41～67 歲，中位年齡57.6 歲。急性膽囊炎29 例，其中28 例合并膽囊結(jié)石，5 例合并膽囊頸管結(jié)石嵌頓;21 例急性膽囊炎患者于發(fā)作72 h 內(nèi)急診行LC，8 例于發(fā)作72 h 后施術(shù)。慢性膽囊炎23 例，均合并膽囊結(jié)石，其中慢性萎縮性膽囊炎9例，均擇期行LC。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，常規(guī)行三孔或四孔法LC。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。探查腹腔，根據(jù)術(shù)中具體情況采取不同的手術(shù)方式。(1)Calot 三角的解剖:顯露Calot 三角，小心解剖出膽囊管及膽囊動脈，如三管關(guān)系明確、膽囊動脈確定，則可直接施以生物夾，并分別剪斷;如術(shù)中對解剖出的膽囊管及膽囊動脈不能完全確定，或出現(xiàn)異常管道，尤其Calot 三角區(qū)出現(xiàn)＞0.3 cm 的管道時，均先用鈦夾輕輕夾閉，暫時將其阻斷，再采用逆行膽囊切除的方式剝除膽囊。進入Calot 三角后仔細(xì)解剖辨認(rèn)先前夾閉的管道，如為膽囊管或膽囊動脈，則取掉鈦夾再施以生物夾切斷;如為右肝動脈、右肝管、副肝管等，及時取下鈦夾。(2)解剖Calot 三角時出血的處理:分離解剖Calot 三角時，有時不慎損傷膽囊動脈及其小動脈分支從而引發(fā)出血，如出血劇烈，紗條壓迫不能止血，直接鉗夾電凝效果不好，或存在損傷膽管的風(fēng)險時，在用吸引器邊吸血的情況下，看準(zhǔn)出血部位(或估計出血部位)，于其近膽管側(cè)施以鈦夾，松松結(jié)扎三角區(qū)組織，暫時阻斷出血的動脈，再行其他操作，最后在完全明確出血部位及原因后，再取掉鈦夾，并準(zhǔn)確施以生物夾。(3)膽囊頸管結(jié)石嵌頓的處理:如膽囊頸管結(jié)石粘連、嵌頓較緊無法推動時，可先于嵌頓結(jié)石的近膽管側(cè)松松施以鈦夾，暫時將其阻斷，再于近膽囊側(cè)切開或切斷，用彎鉗掏、擠出結(jié)石。最后取掉鈦夾，于適當(dāng)位置準(zhǔn)確施以生物夾。

2 結(jié) 果

本組52 例均順利完成LC。手術(shù)時間30～120 min，較未聯(lián)合應(yīng)用鈦夾與生物夾時縮短10～20 min;Calot 三角解剖出血的患者術(shù)中出血量30～50 ml，較原來減少20～30 ml;術(shù)后腸功能恢復(fù)時間6～24 h，住院3～5 d。術(shù)后發(fā)生臍部切口感染2例，均為急性膽囊炎急診行LC 的患者，經(jīng)保守治療愈合;余患者均恢復(fù)良好，無術(shù)中膽道損傷、術(shù)后膽漏、繼發(fā)膽總管結(jié)石等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后均獲定期隨訪，除1 例因急性膽管炎住院治療1 次，余均順利康復(fù)。

3 討 論

LC 術(shù)中，對于管道組織的結(jié)扎，臨床常用方法有:絲線或可吸收線手工結(jié)扎，鈦夾、塑料夾、可吸收生物夾直接施夾。目前可吸收生物夾最為常用。但由于各種方式各有優(yōu)缺點，因此，術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況、設(shè)備條件、術(shù)者經(jīng)驗與習(xí)慣等選擇。臨床工作中遇特殊情況時，我們多利用其各自特性，聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的方式，使較困難、風(fēng)險性較高的手術(shù)變得相對簡單、安全，有效避免了術(shù)中膽道損傷、繼發(fā)膽總管結(jié)石等嚴(yán)重發(fā)生癥的發(fā)生，效果良好。

3.1 生物夾與鈦夾的特點 (1)鈦夾的特點:施夾容易，在管道組織未完全裸化時可直接盲夾;術(shù)中施夾后如發(fā)現(xiàn)誤夾，可直接取掉。缺點是結(jié)扎不如生物夾牢靠，容易脫落。(2)生物夾的特點:施夾前必須將管道組織裸化，這樣才可確保結(jié)扎的牢靠。當(dāng)然，目前已有可直接盲夾的生物夾，如Lapro-ClipTM結(jié)扎夾。但生物夾施夾后不容易取掉，如術(shù)中不慎誤夾，只能剪斷生物夾，或于所結(jié)扎管道組織的近端剪斷組織;有術(shù)中不慎誤扎導(dǎo)致膽道及右肝動脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能。這就要求使用生物夾時必須對所結(jié)扎的管道組織進行準(zhǔn)確定性。臨床實踐中我們體會，當(dāng)術(shù)者對所分離的管道組織不能完全定性、解剖Calot 三角時出血劇烈或膽囊頸管結(jié)石嵌頓時，可充分利用兩種夾子的特性，聯(lián)合應(yīng)用，以確保手術(shù)的安全。

3.2 解剖Calot 三角時對于不能完全明確性質(zhì)的管道組織的處理 Calot 三角的解剖是LC 的技術(shù)難點與關(guān)鍵，解剖的成功是LC 手術(shù)成功的主要決定因素之一。此外，幾乎所有的LC 嚴(yán)重并發(fā)癥均發(fā)生于解剖Calot 三角區(qū)時，由此可見Calot 三角區(qū)解剖的重要性［1］。對于Calot 三角的解剖及各種管道組織性質(zhì)的判別，絕大多數(shù)不會有太大問題，一般很容易解剖與判定。但由于局部病理改變及解剖變異等原因，部分Calot 三角的解剖十分困難，稍有不慎即可引發(fā)術(shù)中副損傷。筆者認(rèn)為解剖Calot 三角時必須堅持兩項基本原則:(1)不要輕易切斷任一管道，除非解剖出的管道組織性質(zhì)明確，否則，不應(yīng)輕易切斷任一管道，尤其Calot 三角區(qū)＞0.3 cm 的管道，這是必須長期堅守的基本原則。因Calot 三角區(qū)的管道組織除膽囊動脈外，還可能是副肝管、迷走膽管及右肝動脈等;此外，可能因解剖變異，有分支較低的右肝管在此通過或膽囊管本身匯合于右肝管［2］，此時稍有不慎即可引發(fā)副損傷。(2)眼見不一定為實。有些術(shù)者由于經(jīng)驗不足或過度自信，術(shù)中按正常解剖位置判斷所解剖出的管道組織結(jié)構(gòu)，絲毫未考慮到可能存在解剖變異，或由于局部組織病理改變引起結(jié)構(gòu)移位等［3］;對解剖出的管道組織不加思索地輕易判斷為“膽囊管”或“膽囊動脈”，直接施以生物夾并切斷，造成術(shù)中膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

如果不能準(zhǔn)確判斷解剖出的管道組織時，我們的做法是暫時用鈦夾松松夾閉，以既能阻斷管腔又不過度損傷管壁為準(zhǔn)，再采用順逆結(jié)合法剝離膽囊，進入Calot 三角區(qū)后仔細(xì)解剖判別其性質(zhì)，完全明確后再取掉鈦夾，并準(zhǔn)確施以生物夾，這樣可有效避免術(shù)中副損傷的發(fā)生。同時，如為膽囊動脈可減少后續(xù)手術(shù)中的出血，使術(shù)野保持清晰，便于進一步解剖分離。如為膽囊管，則可預(yù)防較小結(jié)石擠入膽總管的可能;如為副肝管、右肝管及肝總管等結(jié)構(gòu)，可及時取掉鈦夾，局部組織損傷后能自行修復(fù)，一般不會引發(fā)嚴(yán)重后果。本組52 例患者中39 例采用此法，后經(jīng)膽囊逆行切除證實，先前所夾管道中18 例為膽囊動脈，11 例為膽囊管，5 例為橫跨肝總管的右肝動脈，1 例為肝總管，3 例為右肝管，1 例為副肝管。

3.3 解剖Calot 三角時出血的處理 LC 術(shù)中，分離解剖Calot 三角區(qū)時，如不慎誤傷膽囊動脈及其小的動脈分支可引發(fā)出血，使進一步的解剖變得十分困難。此時如盲目使用電凝止血，有可能損傷更大的血管或更多的血管分支從而導(dǎo)致出血進一步加劇，甚至被迫中轉(zhuǎn)開腹。此外，由于電熱傳導(dǎo)效應(yīng)，可能導(dǎo)致肝外膽管損傷，引發(fā)術(shù)后近期膽漏、遠(yuǎn)期膽管瘢痕性狹窄［4］。遇此種情況我們的做法是:(1)先用紗條壓迫止血，不急于電凝止血;一般的出血使用紗條壓迫可止住。(2)如紗條壓迫不能完全止血，在出血相對變小時，看準(zhǔn)出血點再用彎尖鉗鉗夾電凝止血。但必須看準(zhǔn)出血點鉗夾，不應(yīng)大塊組織鉗夾電凝，同時盡量遠(yuǎn)離膽管，控制電凝程度，以剛好止血為宜，慎防術(shù)中副損傷的發(fā)生。(3)如出血較劇，紗條壓迫不能止血，可在吸引器邊吸血的情況下，看準(zhǔn)出血部位(或估計出血的部位)的近膽管側(cè)，施以鈦夾松松結(jié)扎三角區(qū)組織，暫時阻斷出血動脈，再行其他的手術(shù)操作，最后在明確出血部位與性質(zhì)后，再取掉鈦夾并準(zhǔn)確施以生物夾。施鈦夾時必須注意施夾的松緊，以剛好止住出血又不容易脫落為準(zhǔn)，同時還應(yīng)注意盡量避開膽管，以免誤傷。(4)如出血更為兇猛，多為損傷膽囊動脈主支或右肝動脈所致。如不能采用前法控制，應(yīng)以紗條壓迫，并及時中轉(zhuǎn)開腹。本組52 例中8 例解剖Calot 三角時出血嚴(yán)重，我們先施以鈦夾暫時控制出血，最后經(jīng)解剖證實為膽囊動脈及其較大分支損傷所致。

3.4 膽囊頸管結(jié)石嵌頓的處理 膽囊頸管結(jié)石嵌頓可引發(fā)膽囊急性炎癥、積液、積膿，其處理也是LC的技術(shù)難點之一，處理不當(dāng)可引發(fā)膽管損傷、術(shù)后膽漏及繼發(fā)膽總管結(jié)石等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。本組52 例中5 例為膽囊頸管結(jié)石嵌頓。我們的處理方式為:(1)分離出膽囊管并確定膽囊頸管處結(jié)石嵌頓后，用長彎分離鉗由膽囊管匯入膽管處開始，輕輕逐步向上夾持，逐漸將結(jié)石推擠入膽囊。(2)如結(jié)石粘連嵌頓較緊，用前法無法推動時，可切開其近膽囊側(cè)，再用彎鉗掏、擠出結(jié)石。如嵌頓的結(jié)石離膽管匯合處有足夠的距離，為防止結(jié)石擠入膽管，可先于嵌頓結(jié)石的近膽管側(cè)施以生物夾;或先松松施以鈦夾暫時阻斷，取出結(jié)石后再取掉鈦夾，準(zhǔn)確施以生物夾。(3)如嵌頓的結(jié)石離膽管匯合處有一定距離，但直接施生物夾又容易夾閉部分膽管時，可于嵌頓結(jié)石的近膽管側(cè)松松施鈦夾，以暫時阻斷(可夾上部分膽管壁)，將膽囊管故意相對留長切斷，再使用彎鉗掏、擠出結(jié)石;或直接切開膽囊管斷端取出結(jié)石，再取掉鈦夾，于適當(dāng)位置準(zhǔn)確施以生物夾。這樣可有效預(yù)防膽管部分夾閉損傷，避免術(shù)中不慎將結(jié)石擠入膽管形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石。

［1］余同輝，黃峻松，黃奕江，等.腹腔鏡下復(fù)雜膽囊三角的處理體會(附668 例報告)［J］. 腹腔鏡外科雜志，2012，17(6):442-444.

［2］劉澤良，凌凱，李清林.膽囊切除術(shù)致膽管損傷12 例處理探討［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(4):316-318.

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［5］舒新華，王毅，胡志前.腹腔鏡治療膽囊頸、膽囊管嵌頓性結(jié)石235 例報告［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22(5):412-414.