黃峻松，顧 恒，余同輝，王昌兵，李 博，袁宇峰，葉大文，侯金華

(解放軍第123 醫(yī)院，安徽 蚌埠，233015)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著技術(shù)的不斷成熟，現(xiàn)已得到各級(jí)醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，具有患者創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。1993年2月至2012年12月我院共開(kāi)展20 196 例LC。我們認(rèn)為決策意識(shí)在LC 術(shù)中具有重要的臨床價(jià)值，貫穿于整個(gè)過(guò)程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者中男7 152 例，女13 044 例，男女比例1∶1.82;10～90 歲，平均(56.4 ±6.1)歲;其中膽囊結(jié)石16 623 例，膽囊息肉3 054 例，無(wú)結(jié)石性膽囊炎519 例，12 589例有合并癥(包括高血壓病、糖尿病、肝硬化、冠心病、先天性心臟病等)。

1.2 手術(shù)方法 均全麻，三孔法施術(shù)。常規(guī)建立CO2氣腹，壓力控制在12～15 mmHg，腹腔探查后解剖膽囊三角，膽囊管及膽囊動(dòng)脈用鈦夾或Hem-o-lok 夾閉，順行切除膽囊，止血、沖洗，膽囊自劍突下主操作孔取出，縫合切口。

2 結(jié) 果

本組19 675 例順利完成LC，成功率97.4%，521 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;1 851 例留置腹腔引流管(不包括中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者);發(fā)生膽管損傷21 例、出血345 例、死亡3 例(2 例因術(shù)中中轉(zhuǎn)手術(shù)后并發(fā)心肺功能不全，1 例因麻醉意外而死亡)。

3 討 論

LC 已在全國(guó)范圍內(nèi)普遍開(kāi)展，并發(fā)癥主要有出血、膽管損傷、膽漏等。其中膽管損傷為致殘性并發(fā)癥，給患者帶來(lái)極大傷害，同時(shí)也會(huì)給術(shù)者帶來(lái)極大的精神打擊。我們認(rèn)為，減少或避免此類(lèi)并發(fā)癥是LC 成功的關(guān)鍵。

黃志強(qiáng)［1］認(rèn)為，良好的外科決策使患者從中受益。外科決策的形成可歸納為幾個(gè)主要步驟:(1)提出明確的臨床問(wèn)題;(2)搜集當(dāng)前的相關(guān)文獻(xiàn)資料;(3)分析其可靠性與實(shí)用性;(4)應(yīng)用;(5)檢查應(yīng)用的結(jié)果與可行性。我們將決策意識(shí)貫穿于LC 圍手術(shù)期。(1)術(shù)前決策。術(shù)前評(píng)估是否適合行LC。我們常規(guī)根據(jù)病史及相關(guān)檢查進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，患者需能耐受麻醉與手術(shù)。術(shù)前術(shù)者親自帶患者檢查超聲，以了解膽囊具體情況，包括膽囊大小、壁的厚度、膽汁透聲、結(jié)石大小、膽管有無(wú)擴(kuò)張等。此外，應(yīng)根據(jù)肝功能情況判斷是否行MRCP 檢查。如肝功能異常，尤其堿性磷酸酶、γ-GT 升高，應(yīng)常規(guī)行MRCP 檢查，以排除膽管結(jié)石。(2)術(shù)中決策。我們常規(guī)三孔法施術(shù)。①膽囊三角的解剖。我們根據(jù)膽囊頸部腫大的淋巴結(jié)及Rouviere溝辨清膽囊三角結(jié)構(gòu)，左手牽拉膽囊(不要抓取太多組織，否則容易導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，造成誤判)，通過(guò)不斷放松、拉緊膽囊，以肝總管嵴辨清膽管走行，于膽囊頸、管交界處打開(kāi)膽囊漿膜，沿膽囊邊緣進(jìn)一步打開(kāi)漿膜，解剖膽囊內(nèi)、外三角，充分解剖后，用操作鉗背抵住膽囊哈氏囊，向上稍用力鈍性將膽囊管及膽囊動(dòng)脈與周?chē)蛛x，充分暴露膽囊與膽管的間隙，操作鉗于膽囊管內(nèi)側(cè)向膽囊管外側(cè)逐步膽囊游離膽囊管，不應(yīng)追求一次性游離出膽囊管，直至自外三角可清晰見(jiàn)到操作鉗鉗尖，稍用力，均能順利游離出膽囊管，待操作鉗完全通過(guò)，再按膽囊管縱軸方向撐開(kāi)鉗口，充分游離膽囊管，施夾、剪斷，施夾前再次判定膽管走行。此時(shí)處理動(dòng)脈較容易。②膽囊床的處理。待膽囊三角處理后，提起膽囊頸部，用電鉤抵住膽囊，向膽囊縱軸方向鈍性推剝，遇纖維血管組織施夾電切，電切時(shí)不應(yīng)太靠近鈦夾，以防止鈦夾脫落，同時(shí)電灼傷導(dǎo)致膽管損傷;也不宜過(guò)深，防止損傷右肝管，以“黃而不焦”為標(biāo)準(zhǔn)。遠(yuǎn)離頸部時(shí)沿膽囊與膽囊床的界限逐步電切膽囊，左手牽拉膽囊保持一定張力。切除膽囊的原則是“先兩邊后中間”，先切開(kāi)兩側(cè)漿膜，再由中間進(jìn)行。如膽囊凹陷于肝臟內(nèi)，暴露困難，可自膽囊內(nèi)側(cè)向外側(cè)滾動(dòng)式切除。膽囊床出血以電凝鉤或電凝棒電凝止血為主，如發(fā)生于頸部的非活動(dòng)性出血，可局部填塞明膠海綿或止血紗布，切勿使用電凝以免熱損傷右肝管或膽總管。③放置引流管。如膽囊炎癥重、滲出多、滲血明顯、術(shù)中污染重，可于文氏孔留置引流管，以便于術(shù)后觀(guān)察，為術(shù)后決策提供有力依據(jù)。引流管在通暢的情況下無(wú)液體引出后可考慮拔除，一般需留置48 h。④中轉(zhuǎn)手術(shù)。適時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)是避免引發(fā)并發(fā)癥或加重進(jìn)一步損傷的有力保障，切勿一味追求成功率而勉為其難，該中轉(zhuǎn)時(shí)就中轉(zhuǎn)，應(yīng)堅(jiān)決。中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征是:膽囊頸部結(jié)構(gòu)不清，且呈冰凍樣粘連，試解剖無(wú)層次感;發(fā)生活動(dòng)性出血且鏡下無(wú)法止血，或膽囊床出血較廣泛，電凝止血效果差;有膽管損傷。(3)術(shù)后決策。術(shù)后患者的管理，一方面床位醫(yī)師與患者的溝通，另一方面術(shù)者與患者的直接對(duì)話(huà)最為關(guān)鍵，也最能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。一可了解患者一般情況，二可通過(guò)查體了解有無(wú)黃疸及腹膜炎等情況，如懷疑發(fā)生并發(fā)癥，超聲檢查是必要的，通過(guò)嚴(yán)密觀(guān)察，再?zèng)Q定是否需行腹腔鏡探查或剖腹探查術(shù)。

總之，LC 是肝膽外科中最常規(guī)的手術(shù)之一，給患者帶來(lái)極大收益的同時(shí)，也可能給患者帶來(lái)無(wú)限痛苦。決策意識(shí)在圍手術(shù)期的應(yīng)用是保證LC 成功完成及良好預(yù)后的關(guān)鍵。

［1］黃志強(qiáng).論外科決策［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(3):201-202.