戢運(yùn)俊，孫衛(wèi)兵，梅 亮，何立斌

(1.中山市阜沙醫(yī)院，廣東 中山，528400;2.十堰市西苑醫(yī)院)

自1989年Lichtenstein 首創(chuàng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，其肯定的療效、較少的并發(fā)癥及明顯降低的復(fù)發(fā)率，獲得了國(guó)內(nèi)外外科醫(yī)生的推崇，迅速得到推廣應(yīng)用，并由此衍生出多種術(shù)式。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)作為腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的一種，優(yōu)勢(shì)明顯。LIHR 手術(shù)方式包括內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)(主要針對(duì)兒童患者)、腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)、腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)四種。TAPP、TEP 均屬于腹橫筋膜后無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)(又稱(chēng)為腹膜前修補(bǔ))，其中TEP 是LIHR 的首選術(shù)式［1］。腹腔鏡TEP 多采用臍部入路，由前向后向深處穿過(guò)前腹壁各層進(jìn)入腹膜前間隙(Bogros 間隙)，有臍部或下腹部正中手術(shù)史的患者，操作困難。2007年3月至2012年10月我們?yōu)?6 例患者經(jīng)髂嵴上方進(jìn)入腹膜前間隙行TEP，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16 例患者中男14 例，女2 例;19～73歲，平均(46 ±27)歲。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組腹股溝疝分型［2］，Ⅰ型6 例，Ⅱ型7 例，Ⅳ型3 例。直疝3 例，斜疝13 例，其中雙側(cè)疝1 例，左側(cè)為隱匿性直疝，右側(cè)為斜疝。復(fù)發(fā)疝3 例，其中2 例為傳統(tǒng)(有張力)疝修補(bǔ)術(shù)后第7、第9年復(fù)發(fā)，1 例為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后5年復(fù)發(fā)，均為斜疝行開(kāi)放手術(shù)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為有臍部或下腹部正中手術(shù)史且要求行腔鏡手術(shù)的患者;排除心肺疾患、前列腺開(kāi)放術(shù)史及下腹部化療病史患者。

1.2 手術(shù)方法 使用德國(guó)Wolf 30 度腹腔鏡及操作器械，常州三聯(lián)星海生產(chǎn)的單股聚丙烯網(wǎng)片，廣州白云(農(nóng)科所)生產(chǎn)的醫(yī)用膠。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，留置導(dǎo)尿。均氣管插管全麻，患者取頭低腳高、健側(cè)臥位，傾斜30～45 度。患側(cè)腋中線髂嵴上方2 cm 處縱向切口為觀察孔，長(zhǎng)約2.5 cm，鈍性分離肌層，進(jìn)入腹膜外脂肪層，應(yīng)用分離棒向患側(cè)下腹建立腹膜前空間，穿刺10 mm Trocar，注入CO2氣體，壓力維持在12～15 mmHg。于患側(cè)下腹部穿刺2 枚5 mm Trocar，在操作鉗的幫助下建立滿意的空間(范圍同經(jīng)典入路TEP)，辨清腹壁下血管，顯露并游離疝囊。疝囊較小時(shí)則完全游離，較大時(shí)則雙重電凝結(jié)扎后自中間離斷。徹底止血，自觀察孔置入裁剪好的補(bǔ)片，以恥骨肌孔為中心平鋪網(wǎng)片(同經(jīng)典入路TEP)，生物膠固定。操作鉗固定補(bǔ)片下角，直視下解除氣腹，避免網(wǎng)片皺縮、卷曲、移位。術(shù)中如出現(xiàn)腹膜破損，不必急于修補(bǔ)，等待數(shù)分鐘壓力平衡后空間將不受影響，術(shù)畢套扎關(guān)閉破裂口即可。分層縫合切口，腹帶沙袋加壓(注意拔管時(shí)腹壓突然增高沖擊網(wǎng)片可導(dǎo)致移位，疝有即時(shí)復(fù)發(fā)的可能)，24 h 后拔除尿管。

2 結(jié) 果

16 例手術(shù)均獲成功，術(shù)中未發(fā)生腸管及膀胱損傷，手術(shù)時(shí)間40～80 min，平均(60 ±20)min;術(shù)中出血量平均(15 ±10)ml;住院2～5 d，平均(3.5 ±1.5)d。麻醉清醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，24 h后下床活動(dòng)，僅1 例年輕患者因切口疼痛肌注曲馬多后緩解，余者未使用止痛劑。陰囊血清腫2 例，其中1 例經(jīng)局部加壓、熱敷理療、多次抽吸5 個(gè)月后治愈，另1 例兩周后自行吸收。無(wú)術(shù)后尿潴留、腹股溝區(qū)疼痛、膀胱損傷、切口補(bǔ)片感染、腸梗阻、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～60 個(gè)月，均為門(mén)診復(fù)查，其中＜12 個(gè)月2 例，1～3年8 例，＞3年6 例，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹腔鏡TEP 由美國(guó)McKernan 醫(yī)師于1993年創(chuàng)立，此術(shù)式的構(gòu)想源于法國(guó)疝外科專(zhuān)家Stoppa 創(chuàng)立的巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(GPRVS)，現(xiàn)已成為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。其方法是在腹膜前間隙將足夠大的補(bǔ)片完全覆蓋恥骨肌孔，加強(qiáng)了薄弱的腹橫筋膜，符合無(wú)張力修補(bǔ)的原則及工程學(xué)原理。經(jīng)過(guò)外科醫(yī)生的不懈努力，經(jīng)典臍部入路的TEP 在臨床已獲得極大的成功。較少的并發(fā)癥、極低的復(fù)發(fā)率及可接受的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，使此術(shù)式幾近完美。然而臨床相當(dāng)部分患者因各種原因無(wú)法或不愿行臍部經(jīng)典TEP，但卻具有較高的美觀要求。這就對(duì)外科醫(yī)師提出了新要求。針對(duì)此類(lèi)患者，我們采用不同于經(jīng)典TEP 的髂嵴上方入路完全腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，不論在修補(bǔ)理念抑或手術(shù)層面，與經(jīng)典入路的TEP 完全一致，效果滿意。經(jīng)髂嵴上方入路的TEP 拓寬了TEP 的適應(yīng)證，使原來(lái)部分需行開(kāi)放手術(shù)的患者仍能行微創(chuàng)手術(shù)。

3.1 手術(shù)目的及適應(yīng)證、禁忌證 TEP 的目的是加強(qiáng)恥骨肌孔，是“利用腹腔鏡器械，通過(guò)真正意義上的后入路(腹橫筋膜后)、在圖像放大的直視下施行腹膜前補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)”，這一點(diǎn)在髂嵴上方入路的TEP 術(shù)中并未改變［3］。因此，其入路并未局限于經(jīng)典的臍部入路，而是根據(jù)病情需要，部分適宜病例選擇髂嵴上方入路。禁忌證:患側(cè)下腹部有放療史、開(kāi)放子宮切除及前列腺手術(shù)史;其他患側(cè)腹膜前間隙被破壞的情況，嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙及肥胖。

3.2 手術(shù)技巧 (1)手術(shù)體位:患者一般取頭低腳高、健側(cè)臥位，傾斜30～45 度。(2)手術(shù)切口部位:選擇患側(cè)腋中線髂嵴上方2 cm 處縱向切口作為觀察孔，觀察孔常規(guī)開(kāi)放進(jìn)入腹膜前層面，進(jìn)鏡確認(rèn)“棉花糖樣”疏松組織，密閉切口，固定Trocar，另外兩處操作孔根據(jù)術(shù)者習(xí)慣決定，Trocar 固定于腹壁，以免進(jìn)出器械時(shí)引起松動(dòng)甚至脫出從而影響氣密性，增加操作難度。術(shù)者立于患側(cè)，持鏡者立于患者患側(cè)偏向頭部方向。(3)腹膜前空間的進(jìn)入與建立:①無(wú)血管層面(腹膜前間隙)的準(zhǔn)確進(jìn)入;②適宜腹膜前空間的建立(上下內(nèi)外的界限)，單側(cè)疝游離腹膜不應(yīng)超過(guò)臍內(nèi)側(cè)襞，以免損傷膀胱;③各解剖標(biāo)識(shí)的顯露尤為重要，如恥骨聯(lián)合、腹壁下血管、髂外血管、輸精管、疝囊、恥骨梳韌帶、髂恥束等。(4)補(bǔ)片的選擇、裁剪(大小)與固定:輕質(zhì)、大網(wǎng)孔的補(bǔ)片可降低患者術(shù)后不適與疼痛感，并更好地增加腹壁的順應(yīng)性［4-5］。我們采用的是15 cm×15 cm 大的網(wǎng)片。足夠面積的補(bǔ)片是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵［6］。補(bǔ)片應(yīng)超過(guò)缺損邊緣3～5 cm，裁剪形狀適宜、符合要求。生物凝膠噴灑固定及直視下操作鉗固定網(wǎng)片下角、解除氣腹后可最大限度地避免危險(xiǎn)區(qū)域損傷、減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的處理與預(yù)防 (1)腸粘連或腸漏:多發(fā)生于建立腹膜前間隙或剝離疝囊時(shí)，尤其腹膜破損發(fā)生于右下腹時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是左下腹部破損時(shí)發(fā)生梗阻的機(jī)會(huì)相對(duì)要小很多;不管腹膜破損發(fā)生在什么部位，并不必然導(dǎo)致手術(shù)失敗或中轉(zhuǎn)。我們體會(huì)，腹膜破損后可導(dǎo)致腹膜前空間迅速變小，此時(shí)可耐心操作或適當(dāng)擴(kuò)大破損面積，待腹膜前空間與腹腔氣體進(jìn)出平衡后，腹膜前空間將穩(wěn)定并足夠施展操作，此時(shí)可繼續(xù)施術(shù)，待補(bǔ)片平鋪固定滿意后閉合破損的腹膜，縫合或套扎均可。(2)腹壁下血管的損傷:多發(fā)生于建立腹膜前空間時(shí)，常發(fā)現(xiàn)空間有一血管自“天花板”下垂，如影響操作可直接電凝或結(jié)扎閉塞此血管。(3)腹內(nèi)臟器損傷:尤其膀胱損傷。膀胱損傷多發(fā)生于有前列腺、膀胱造瘺手術(shù)史的患者，因局部粘連導(dǎo)致分離Retzius 間隙時(shí)發(fā)生損傷，也有初學(xué)者因局部解剖不熟悉尋找疝囊時(shí)損傷膀胱，有前列腺開(kāi)放手術(shù)史或下腹部化療史的患者，建議放棄TEP。(4)尿潴留:我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前排除前列腺增生癥，且常規(guī)留置導(dǎo)尿，術(shù)后24 h拔除尿管，未見(jiàn)尿潴留。(5)血清腫:這是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～24%。經(jīng)熱敷、理療后一般多于3 個(gè)月內(nèi)自行吸收，量較多時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌操作下抽吸，并疝氣治療帶加壓包扎(穿刺前需證實(shí)為血清腫而非疝復(fù)發(fā))。此外，術(shù)中離斷疝囊時(shí)斷端應(yīng)充分止血，術(shù)中滲出較多時(shí)主動(dòng)切開(kāi)腹膜(小口)等處理對(duì)預(yù)防、減輕血腫效果較好，必要時(shí)可就近放置引流。(6)神經(jīng)因素導(dǎo)致的頑固性疼痛:慢性疼痛的發(fā)生主要與腹股溝區(qū)的神經(jīng)被縫合、釘合及電損傷有關(guān)［7］。TEP 開(kāi)展初期我們未固定補(bǔ)片，后改用醫(yī)用膠固定，術(shù)后隨訪未見(jiàn)頑固性疼痛發(fā)生。(7)補(bǔ)片與縫線感染、復(fù)發(fā):術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次，嚴(yán)格碘酊－酒精－碘伏消毒程序，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。與經(jīng)典臍部入路相比，兩者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(8)其他并發(fā)癥:如睪丸萎縮壞死、腸漏、粘連梗阻、慢性竇道未見(jiàn)發(fā)生，隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3.4 優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn):拓寬了手術(shù)適用范圍，滿足了部分原來(lái)需行開(kāi)放手術(shù)患者的微創(chuàng)美容要求;缺點(diǎn)是需有前期大量經(jīng)典入路TEP 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，髂嵴上方入路TEP 符合解剖特點(diǎn)，安全、有效、可行，提高了TEP 的成功率，豐富了術(shù)式入路，擴(kuò)大了TEP 的適應(yīng)證，使得部分患者無(wú)需行開(kāi)放手術(shù)，并且使切口進(jìn)一步隱匿化，相對(duì)于經(jīng)典的臍部入路更是如此，符合“隱瘢痕”的理念，滿足了患者對(duì)美的追求。缺點(diǎn)是需較多的TEP 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，更重要的是腹膜前層面正確入路的建立。其觀察孔位于腰下三角區(qū)域，其遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥，如是否增加腰疝發(fā)生率等，由于缺乏大樣本病例，尚待進(jìn)一步觀察。

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