王占飛，丁明星

(長春嘉和外科醫(yī)院，吉林 長春，130061)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為基層醫(yī)院治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但部分患者術(shù)后有肩背部或腹部不適，其原因較多，術(shù)前如告知患者及家屬可減少不必要的醫(yī)療糾紛。筆者總結(jié)31 例此類患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組31 例患者中男18 例，女13 例;33～54 歲，平均(42 ±4)歲，急性膽囊炎4 例，慢性膽囊炎6 例，膽囊息肉3 例，膽囊腺肌癥3 例，慢性結(jié)石性膽囊炎15 例。

1.2 疼痛情況 上腹部疼痛10 例(伴黃疸1 例)，肩部疼痛8 例，腰背部疼痛3 例，肋弓下切口疼痛10 例。

1.3 臨床檢查 右肋弓下切口局限性壓痛，劍突偏右壓痛，臍周壓痛，腰背部壓痛叩擊痛，雙肩部壓痛。切口感染，切口大網(wǎng)膜嵌頓，腹部彩超提示膽囊床積液、肝外膽管及腹腔內(nèi)結(jié)石殘留，引流管引出膽汁;ERCP 檢查提示乳頭炎性狹窄，胃鏡示消化道潰瘍及腫瘤。

2 結(jié) 果

LC 術(shù)前合并肝內(nèi)膽管結(jié)石3 例，術(shù)后予以中藥排石治療。胃潰瘍2 例，予以抑酸，定期復(fù)查胃鏡。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并胃癌1 例，開腹行胃癌根治+膽囊切除術(shù)。胰腺假性囊腫1 例，6 個月后待囊壁成熟后隨訪觀察，如不能吸收時再手術(shù)治療。術(shù)后合并腸粘連2 例，未予特殊處理。發(fā)生切口疝1 例，急診手術(shù)還納。肋弓下切口疼痛10 例，對癥處理好轉(zhuǎn)。膽囊窩積液8 例(腹腔膿腫1 例，膽囊床迷走膽管漏1例，膽囊床滲血1 例，肝中靜脈損傷1 例，膽汁外溢4 例)，予以充分引流、對癥支持治療后治愈出院。膽囊切除術(shù)后綜合征3 例，予以消炎利膽治療好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 肋弓下切口疼痛 因肋弓下有肋間神經(jīng)前支分支，穿刺時可能損傷，加之肋弓的骨性結(jié)構(gòu)，因此在呼吸、體位改變時切口受牽拉可引發(fā)上腹部疼痛。此外，Trocar 反復(fù)滑行及較長斜行穿刺容易造成軟組織挫傷或皮下血腫、感染，引起上腹壁疼痛，一般疼痛較局限，如合并感染或血腫可有紅腫熱痛改變，隨時間推移可逐漸改善。其預(yù)防措施包括:(1)Trocar 垂直刺入;(2)術(shù)前標(biāo)記Trocar 穿刺位置，避免建立氣腹后穿刺位置靠近肋弓;(3)注意無菌技術(shù)。

3.2 切口疝 膽囊手術(shù)后臍部切口疝發(fā)生率較高，因臍部先天缺損或手術(shù)造成筋膜缺損及術(shù)后縫合關(guān)閉不嚴(yán)，多見于＞10 mm 的切口，但亦有＜10 mm 的切口發(fā)生切口疝的報道。疝內(nèi)容物可為小腸、大網(wǎng)膜、脂肪組織，甚至肝圓韌帶等，可有或無癥狀，切口皮下不適感，體檢皮下包塊，多不易還納，嚴(yán)重時疼痛劇烈，如為腸管可表現(xiàn)為腸梗阻癥狀。有學(xué)者回顧分析了13 000例LC，術(shù)后10 例發(fā)生切口疝，發(fā)生率0.077%，均發(fā)生于臍周。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院6 700例LC 中發(fā)生2 例切口疝，1 例為大網(wǎng)膜經(jīng)臍部切口脫出，另1 例為劍突下切口皮下脂肪組織脫出，發(fā)生率為0.030%。預(yù)防措施有:(1)盡量選擇5 mm 的小Trocar;(2)拔除Trocar 前應(yīng)向空氣敞開，避免創(chuàng)造真空導(dǎo)致腸管等嵌入Trocar;(3)緊密縫合筋膜層，一般8 字縫合。根據(jù)內(nèi)容物不同可采用不同的治療措施，如腹壁包塊逐漸增大，癥狀逐漸加重，可剖腹探查?？傊坏┌l(fā)生切口疝，應(yīng)及時做出必要處理［1］。

3.3 膽汁外溢 手術(shù)時膽囊破裂，膽汁通過網(wǎng)膜孔(Winslow)進入小網(wǎng)膜囊，由于膽汁的化學(xué)刺激或膽汁被細(xì)菌污染引發(fā)后背部不適(本組4 例)。預(yù)防措施有:(1)膽囊切除前可于網(wǎng)膜孔放入一小塊紗布;(2)對于膽囊破裂膽汁溢出者，應(yīng)及時沖洗吸取;(3)術(shù)后患者取頭高右側(cè)低位，以利體位引流;(4)必要時放置引流管。

3.4 肩部不適 一般發(fā)生率為35%～63%，可能系殘留腹腔內(nèi)的CO2刺激膈神經(jīng)反射所致，一般術(shù)后3～5 d 內(nèi)可完全消失。通過成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院40 例LC 及40 例開腹膽囊切除術(shù)對腹腔內(nèi)氣體吸收時間的觀察，LC 組術(shù)后第1 天，82.5%的患者氣腹消失，第2 天為92.5%，第3 天為97.5%，第4天為100%;而開放手術(shù)，術(shù)后第5 天僅17.5%的患者氣腹消失，術(shù)后第7 天消失率僅65%，直至術(shù)后第15 天消失率才近100%。預(yù)防措施為:(1)術(shù)前詳細(xì)詢問有無肩周炎病史，告知患者如有，可能誘發(fā);(2)術(shù)后可于劍突下切口用吸引器吸出殘余CO2，注意貼近腹壁吸出，以免發(fā)生切口疝。

3.5 結(jié)石殘留引起疼痛 分為肝外膽管殘留(膽囊結(jié)石殘留至殘余膽囊管或膽總管)、膽囊術(shù)中破裂結(jié)石殘留腹腔、皮下結(jié)石殘留。反復(fù)牽拉擠壓膽囊有結(jié)石落入膽總管的可能，結(jié)石嵌頓推擠結(jié)石或夾閉膽囊管可導(dǎo)致結(jié)石碎裂，膽囊管結(jié)石殘留或滑入膽總管，導(dǎo)致術(shù)后上腹部疼痛?？捎枰运幬锶苁?、機械取石或排石［2］。LC 術(shù)中膽囊破潰率可達(dá)20%～30%，小的結(jié)石可掉入腹腔，通常無任何臨床癥狀，但也有報道肝下或腹腔膿腫［3］(本組1 例)。術(shù)中耐心細(xì)致解剖Calot 三角，嵌入肝內(nèi)較深的膽囊必須沿組織間隙分離，避免膽囊破裂導(dǎo)致結(jié)石散落，對于已破裂的患者，可用勺鉗于破裂口取出或置入標(biāo)本袋內(nèi)。皮下結(jié)石殘留多系取膽囊時膽囊破裂所致，對于切口經(jīng)久不愈，局部紅腫熱痛，應(yīng)及時清創(chuàng)，取出結(jié)石。

3.6 術(shù)前合并癥引發(fā)的疼痛 如膽管小結(jié)石、各種類型的胃炎、消化道潰瘍(2 例)、消化道腫瘤(胃癌1 例)、胰腺假性囊腫(1 例)，多伴有返酸噯氣，可有嘔血、黑便，基層醫(yī)院不具備條件，各種合并癥是術(shù)前抑或術(shù)后發(fā)生無法界定，有學(xué)者提出將胃鏡及膽道造影作為LC 術(shù)前常規(guī)檢查項目不無道理。有學(xué)者提出，如果發(fā)病時轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(AKP)升高或膽總管內(nèi)徑增粗而血漿淀粉酶正常，可能有膽總管結(jié)石，術(shù)前應(yīng)行內(nèi)鏡逆行膽道造影;如發(fā)病時GGT、AKP 升高或膽總管內(nèi)徑增粗、淀粉酶亦升高，膽管內(nèi)徑恢復(fù)正常后膽總管內(nèi)多無結(jié)石，可不必行內(nèi)鏡逆行膽道造影［4］。

3.7 膽囊切除術(shù)后綜合征 目前尚未統(tǒng)一膽結(jié)石與Oddi 括約肌功能異常(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)的先后關(guān)系。筆者認(rèn)為，對于膽色素結(jié)石，SOD 在先，飲酒、各種胃腸液、膽汁胰液、蛔蟲等先天與后天因素導(dǎo)致SOD，乳頭炎狹窄、瘢痕纖維化，使Oddi 括約肌神經(jīng)肌肉受體等結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，單向蠕動喪失，各種細(xì)菌或消化液逆行反流膽管引起膽色素結(jié)石。此類患者的膽管壁壓力變化明顯，極少量的液體增加即可造成膽道壓力迅速升高，因此膽囊切除術(shù)后仍持續(xù)性腹部疼痛，飯后1 h 內(nèi)加重，尤以進油膩食物為著，偶有間斷性黃疸，但其性質(zhì)不同于術(shù)前膽石絞痛。通常根據(jù)靜脈膽道造影確診，必要時行ERCP 逆行膽道造影，一般有明顯癥狀及膽管狹窄時應(yīng)考慮手術(shù)。預(yù)防措施有:(1)必要的消炎利膽治療;(2)避免術(shù)后早期進油膩食物;(3)術(shù)前詳細(xì)告知家屬及患者。

3.8 麻痹性腸梗阻 一般術(shù)后即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹脹腹痛，無明顯惡心、嘔吐，只要糾正水電解質(zhì)紊亂，早期下床活動，排氣排便后自然好轉(zhuǎn)，一般無需特殊處置。

3.9 膽囊窩積液、膽囊管過長或殘余膽囊 本組8例彩超檢查提示不同程度膽囊窩積液，多見于急性期及老年、糖尿病患者(并發(fā)膿腫1 例)，可能與術(shù)中止血不徹底(術(shù)中肝中靜脈破裂1 例)、膽囊床迷走膽管漏(1 例)有關(guān)。為避免損傷細(xì)小的迷走膽管，手術(shù)結(jié)束前燒灼膽囊床可閉塞已損傷的迷走膽管［5］。此外，與未放置引流管、引流不充分、消炎時間短等亦相關(guān)。膽管過長是否為原因之一尚存有爭議，有作者歸納，殘余膽囊管過長［6］或殘余膽囊即是病灶，可引起疼痛感。我們認(rèn)為，LC 初期避免損傷膽總管、肝總管，必須嚴(yán)格遵循三管一壺腹的原則，盡量靠近膽總管處鉗夾切斷膽囊管。

總之，LC 術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，部分患者合并胃腸道疾病，應(yīng)予以鑒別診斷，選擇針對性輔助檢查進一步明確診斷，以免遺漏其他疾病。術(shù)中操作認(rèn)真、細(xì)致;急性期粘連較重、畸形、嚴(yán)重大出血時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。做到術(shù)前心理指導(dǎo)，術(shù)中耐心細(xì)致，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，LC 術(shù)后疼痛是完全可避免的。

［1］劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2003:85-87.

［2］李家福，周家軍.腹腔膽囊切除術(shù)后上腹疼痛原因分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(10):15-10.

［3］張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:876-880.

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［5］鄭成竹.微創(chuàng)普通外科全真手術(shù)［M］.北京:科學(xué)出版社，2007:1-12.

［6］魏萬禮，仲華，崔英.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)原因探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(3):218-220.