王敏華，徐根才

(上海浦東光明中醫(yī)院，上海，201399)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)在國內已開展20 余年，因具有患者創(chuàng)傷小、痛苦少、康復快及美容效果好等優(yōu)點，目前已成為膽囊切除的常規(guī)術式，具有開腹膽囊切除術不可比擬的優(yōu)勢。然而，由于腹腔鏡技術本身的特點，LC 尤其開展早期，手術并發(fā)癥發(fā)生率偏高，如肝外膽管損傷、膽漏、出血、內臟損傷等，且后果嚴重，多需再次手術，而再次手術的時機與手術方式的選擇至關重要。1994年6月至2011年12月我們收治記錄完整的5 660 例LC，其中30 例術后再次手術，占0.53%，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30 例再手術患者中男7 例，女23 例;17～76 歲，平均(42.7 ±7.3)歲。診斷急、慢性結石性膽囊炎26 例，膽囊息肉4 例。再次手術時間距LC 2 h～7 個月。

1.2 再手術的原因及手術方式 (1)肝外膽管損傷:本組5例。1 例夾閉膽總管致進行性黃疸(膽紅素500 mmol/L)，術后半月行剖腹探查、拔除鈦夾、膽總管T 管引流術;2 例膽總管裂傷，分別于術后第2 天、第10 天行T 管支撐引流術;2 例膽總管橫斷，術中立即行膽管端端吻合，術后拔除T 管后出現膽管狹窄，進行性黃疸，經經皮肝穿刺膽道引流膽汁后，術后7 個月再行近肝側擴張的肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術。(2)膽漏:本組15 例。5 例膽囊管殘端漏，術后2～7 d 再行膽囊管結扎腹腔引流術;延時性膽囊管膽汁漏1 例，術后55 d再行腹腔引流術;7 例膽囊床毛細膽管漏，2 例右肝緣裂傷膽漏，術后2～5 d 行肝膽管殘面縫扎腹腔沖洗置管引流。(3)腹腔出血:本組6 例。2 例膽囊床鈦夾脫落出血，術后2 h、12 h 腹腔鏡下再次鈦夾夾閉止血沖洗引流;1 例肝動脈后支出血，術后8 h 開腹結扎止血;2 例膽囊床滲血，術后7 d再行手術腹腔引流;1 例腹壁切口出血，腹腔積血休克，術后2 d 開腹縫扎止血引流。(4)內臟損傷:本組2 例。1 例胃前壁穿孔，術后第2 天行穿孔修補術;1 例小腸臍部切口疝還納導致腸壁損傷血腫，形成完全性腸梗阻，再次開腹手術治愈。(5)膽絞痛:本組2 例。1 例肝腎隱窩包裹性積液，6 個月后行開腹引流。1 例膽囊管殘端結石殘留，3 個月后行開腹膽管切開取石術。

2 結 果

本組30 例再次手術的患者中，肝外膽管損傷5例，膽漏15 例，腹腔出血6 例，內臟損傷2 例，膽絞痛2 例。除2 例膽總管橫斷傷患者病程較長，LC 術后7 個月再次行肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術;2 例膽絞痛患者分別于LC 術后3 個月、6 個月再手術;1例延時性膽漏，于LC 術后55 d 行腹腔引流術，余25 例均于LC 術后半個月內再次手術?；颊呔贚C 術后經再次開腹或腹腔鏡手術治愈，無死亡病例。術后隨訪3～10年，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 肝外膽管損傷 國外文獻報道，LC 導致肝外膽管損傷的發(fā)生率約0.5%，國內報道發(fā)生率平均約0.24%［1］;我院為0.24%;吳青松等［2］報道LC術后膽管損傷程度各不相同，類型復雜，治療較棘手。相對開腹膽囊切除術而言，LC 術中膽道損傷多于術后確診。其特點是肝外膽管損傷部位高，且以熱燒傷居多，多伴有不同程度的膽管壁缺損［3］。早期可表現為膽漏，后期可表現為反復膽道感染、膽道狹窄、阻塞性黃疸、肝功能損害。處理不當或再手術方式不確切可導致嚴重并發(fā)癥發(fā)生，甚至死亡。

3.1.1 肝外膽管損傷的處理原則 膽管壁裂傷可行膽管修補引流術;膽管燒灼傷或橫斷傷，損傷早期、缺損不重，局部炎性水腫輕者，膽管直徑較粗時可行膽管端端吻合術，否則需行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。不管采用何種重建方式，均應保持吻合口無張力、膽管永久通暢。如膽汁引流不暢或吻合口狹窄導致阻塞性黃疸，或反復膽道感染的患者，需選擇時機再次手術。本組5 例肝外膽道損傷患者，均經再次手術行膽總管T 管引流或肝總管空腸Rouxen-Y 吻合術后治愈。

3.1.2 肝外膽管損傷的預防 預防關鍵在于術前嚴格LC 手術指征，術前通過B 超、CT 及MRCP 等影像學檢查，明確膽囊及結石大小、膽管的大體解剖形態(tài)、是否存在膽管變異。術中解剖操作應精細，需提高警惕，包括膽囊三角的仔細分離，將肝總管推向左側而少用器械銳性分離;膽囊管上夾前減少膽囊牽引，避免肝總管及膽總管成角從而損傷;剝離膽囊時可采用順逆結合法，在膽囊游離前輕夾而不斷膽囊管，這樣才能發(fā)現膽囊的唯一延伸部分便是正確無誤的膽囊管;解剖膽囊三角前后爭取顯露“三管關系”。一旦發(fā)現手術區(qū)域異常膽汁持續(xù)溢出，即確定膽道損傷，應行術中造影，進一步證實膽管損傷的部位及程度，及時中轉開腹是安全之舉。

3.2 膽漏 膽漏是LC 最常見的并發(fā)癥，多來自夾閉不全的膽囊管殘端漏、膽管損傷、肝損傷或膽囊床毛細膽漏等。本組5 660 例中20 例發(fā)生膽漏，約占0.35%，其中15 例經再次開腹手術。

膽囊管殘端漏多發(fā)生于LC 開展初期，包括鈦夾夾閉膽囊管不全、鈦夾外殘留組織過少脫落、術中膽管灼裂傷［4］等。術中鈦夾夾閉膽囊管必須牢固，如使用帶扣夾子或膽囊管殘端保留兩枚夾子或可吸收夾。夾閉膽囊管后，勿牽拉局部組織，防止鈦夾脫落;可用剪刀離斷膽囊管，防止殘端壞死。

副肝管損傷行兩斷端結扎，術后多并發(fā)膽漏，術中應緊貼膽囊壁剝離膽囊，發(fā)生損傷后盡力修補或行肝管、空腸Roux-en-Y 吻合術。膽囊床毛細膽管漏多難以預料與預防，如一旦發(fā)生，需二次手術引流。

因膽囊及周圍組織粘連嚴重，炎癥明顯導致解剖不清、操作困難時(除中轉開腹外)，在可完成LC但不能排除膽漏或其他并發(fā)癥時，明確無膽管損傷、確定膽管下端通暢的前提下，于小網膜孔處放置腹腔引流管，術后保持通暢引流，多可避免再次手術［5］。本組5 660 例LC 中5 例術后膽漏，因術中已放置腹腔引流管，引流7～21 d 自行痊愈。

3.3 出血 多系術中損傷膽囊動脈、膽囊床滲血、損傷肝臟、腹壁切口出血等所致，此外，術中動脈性出血處理失誤、鈦夾脫落及患者凝血功能障礙也可引發(fā)腹腔出血［6］。正確的手術思路、熟練的操作技巧、良好的心理素質是減少與處理LC 術中、術后出血的基礎。術前應熟悉并掌握膽囊動脈正?；蜃儺惖慕馄赎P系;術中出血時，保持充足的氣腹、良好的顯露，在直視下止血;切忌鉗夾膽管附近的大塊組織，以免損傷膽管及重要組織;膽囊動脈周圍可保留少量纖維組織，以便鈦夾夾閉牢固防止脫落;對膽囊床邊緣的動脈性出血盡量以鈦夾夾閉處理;剝離膽囊時，電凝勿入肝臟過深，避免膽囊過度牽拉導致膽囊床撕裂出血。如出血點尋找困難，應用器械壓迫出血處3～5 min 以上，待出血減少或停止后再處理;如出血迅速、快速淹沒術野，估計出血量在500 ml以上且鏡下止血困難時應果斷中轉開腹。術畢仔細檢查腹壁切口有無活動性出血，必要時縫合止血。

3.4 內臟損傷 LC 術中內臟損傷并不少見，王宏光等［7］報道發(fā)生率為0. 05%，多為臍部氣腹針盲穿、Trocar 入腹時損傷小腸，還有電鉤操作不當導致的胃、十二指腸等損傷。內臟損傷術中多不能及時發(fā)現，術后發(fā)生腹膜炎癥狀、體征，甚至中毒性休克時才明確。因此診斷、處理往往延誤，后果嚴重，尤其十二指腸損傷，有可能造成生命危險。本組1 例胃穿刺傷，發(fā)生于LC 開展初期，直至腹膜炎中毒性休克，再次開腹手術搶救成功;另1 例為LC 術畢回腸嵌入臍部切口內，雖以手指將其回納，但造成腸壁損傷血腫、完全性腸梗阻而再次開腹手術治愈。

穿刺時手法應輕柔，切勿暴力，應用帶保護裝置的穿刺套管。臍部Trocar 入腹后應立即檢查有無臟器損傷及出血，對于有腹部手術史、切口周圍有粘連可能的患者可采用開放入腹法;術中避免灼傷周圍臟器;術畢先吸盡腹腔積血、積氣，再分別拔除操作器械，看清切口內無內臟嵌入后縫合切口。

3.5 膽絞痛 LC 術后較少見的并發(fā)癥，多系術后膽囊窩積液或膽囊管殘留結石刺激膽總管痙攣所致;部分患者系術中小結石流入膽總管，術后引起十二指腸乳頭炎、Oddi 括約肌功能失調所致［8］。本組發(fā)生2 例，1 例為LC 術后半年余反復右上腹膽絞痛，多次B 超、CT 等檢查提示肝腎隱窩包裹性積液，此后行開腹引流后治愈;另1 例為LC 術后膽囊管殘端結石殘留，術后出現右上腹反復隱痛不適，多次B 超、CT、MRCP 檢查提示膽囊管殘端結石，開腹行膽管切開取石后治愈。對于膽囊炎癥重、腹腔內有滲出，術中分破膽囊、膽汁深入腹腔等導致膽囊窩可能出現殘留積液的患者，放置引流管可減少膽絞痛的發(fā)生。同時，膽囊管在游離膽囊前先用普通鈦夾輕夾而不斷，再分離膽囊床，以免操作時膽囊內小結石落入膽囊管或膽總管。

LC 的發(fā)展是不斷學習與總結經驗的過程，熟練掌握膽道系統(tǒng)解剖關系、可能存在的變異情況，不斷培訓與提高專業(yè)技術是順利開展LC 的基礎。術前嚴格把握手術適應證，通過檢查，初期評估患者膽道情況，術中精細解剖分離，科學判斷，積極預防，避免盲目僥幸心理，適時中轉開腹，降低LC 術后再手術的發(fā)生率。一旦明確膽道損傷、膽漏、出血或腹腔臟器損傷等應及時正確處理，以免造成更嚴重的后果。

［1］李福年，張佃良.再手術學普通外科卷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1008-1013.

［2］吳青松，劉吉佳，謝文彪，等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的現狀分析［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(3):207-209.

［3］黃志強.微創(chuàng)外科時代的膽道外科——膽囊切除術尚非平安無事［J］.中國實用外科雜志，2011，31(1):1-3.

［4］李虎誠，劉吉奎，鄒一平，等.腹腔鏡膽囊切除術后遲發(fā)性膽漏的發(fā)生機制及預防措施［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(8):521-523.

［5］吳勁松.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的發(fā)生原因及預防對策［J］.中國綜合臨床，2004，20(3):252-253.

［6］李全生，楊和清，杜景平，等.腹腔鏡膽囊切除術后出血的預防和處理［J］.中國內鏡雜志，2004，10(5):11-13.

［7］王宏光，陳訓如，羅丁，等.腹腔鏡膽囊切除術13000 例的并發(fā)癥分析［J］.中華普通外科雜志，2006，21(3):167-168.

［8］邵東浪.腹腔鏡膽囊切除術后膽樣絞痛20 例報告［J］.實用醫(yī)技雜志，2007，14(27):3761-3762.