劉澤良，朱建方，何偉

（攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū) 普外一科，四川 攀枝花 617063）

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中，醫(yī)源性血管損傷時(shí)有發(fā)生，但由于其一般均不會(huì)引起嚴(yán)重的后果，故不為臨床外科醫(yī)生所重視，文獻(xiàn)很少見(jiàn)有相關(guān)的報(bào)道。在醫(yī)源性血管損傷中最常見(jiàn)的是右肝動(dòng)脈的損傷，而且有時(shí)是右肝動(dòng)脈聯(lián)合膽管的損傷，此使問(wèn)題的處理更加復(fù)雜化，處理不當(dāng)有時(shí)還會(huì)引起嚴(yán)重的后果。我院2000年1月至2013年12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)6000余例，共發(fā)生右肝動(dòng)脈損傷5例，經(jīng)過(guò)積極處治預(yù)后較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組5例，男1例，女4例，年齡47～67歲，中位年齡57.4歲。其中急性結(jié)石性膽囊炎急診行LC手術(shù)3例，慢性膽囊炎擇期行LC手術(shù)2例。單純右肝動(dòng)脈損傷4例，肝總管聯(lián)合右肝動(dòng)脈的損傷1例。在單純右肝動(dòng)脈損傷4例中，右肝動(dòng)脈生物夾結(jié)扎3例；術(shù)中膽囊動(dòng)脈損傷波及右肝動(dòng)脈致大出血1例。

1.2 術(shù)中具體處理方式

（1）右肝動(dòng)脈生物夾結(jié)扎3例：在解剖Calot三角區(qū)時(shí)，2例解剖出管道組織，但直徑稍粗，當(dāng)時(shí)判斷為膽囊動(dòng)脈，并予以施生物夾結(jié)扎，但未電凝切斷，后在進(jìn)一步解剖時(shí)才發(fā)現(xiàn)是右肝動(dòng)脈，而且膽囊動(dòng)脈是直接分支于右肝動(dòng)脈，再次于膽囊動(dòng)脈施生物夾1枚，電凝切斷膽囊動(dòng)脈，右肝動(dòng)脈生物夾未予處理。1例在Calot三角區(qū)分離出了膽囊動(dòng)脈，但在施以生物夾時(shí)由于過(guò)度靠緊肝臟面，后進(jìn)一步解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)生物夾在夾閉膽囊動(dòng)脈的同時(shí)致右肝動(dòng)脈部分夾閉，未予處理。（2）術(shù)中膽囊動(dòng)脈損傷波及右肝動(dòng)脈致大出血1例：該例在解剖Calot三角區(qū)時(shí)，不慎損傷膽囊動(dòng)脈致出血，由于出血較劇，在用吸引器邊吸血的情況下，在估計(jì)出血部位的近膽管側(cè)，施以鈦夾松松結(jié)扎三角區(qū)組織，暫時(shí)阻斷出血的動(dòng)脈，在進(jìn)一步解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)右肝動(dòng)脈位于Calot三角區(qū)，膽囊動(dòng)脈直接分支于右肝動(dòng)脈，而且損傷部位已靠近并累及右肝動(dòng)脈，將右肝動(dòng)脈直接施以生物夾結(jié)扎并取掉鈦夾，膽囊動(dòng)脈斷端直接電凝處理。（3）肝總管聯(lián)合右肝動(dòng)脈的損傷1例：該例在解剖Calot三角區(qū)時(shí)不慎損傷膽囊動(dòng)脈分支引起出血，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中盲目鉗夾電凝止血。在膽囊切除后發(fā)現(xiàn)有膽漏發(fā)生，在進(jìn)一步解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)右肝動(dòng)脈位于Calot三角區(qū)，且右肝動(dòng)脈已被電凝部分閉塞，直接將右肝動(dòng)脈靠左相對(duì)正常部位施以生物夾結(jié)扎。肝總管上段右前側(cè)壁有0.2～0.3 cm破裂口漏膽，予以5-0可吸收線縫閉，膽總管前壁另作切口，膽道鏡探查后置入適度大小的T管支撐引流。

1.3 結(jié)果

本組5例，術(shù)后有2例感覺(jué)肝區(qū)的輕微脹痛不適；有1例發(fā)生低熱，但數(shù)天后就很快消失。術(shù)后2～3 d抽血行肝臟功能檢查，均示有不同程度的肝功能損害的發(fā)生，但術(shù)后1月內(nèi)復(fù)查均全部恢復(fù)正常。1例膽道支撐的T管于術(shù)后6個(gè)月后拔除。所有病例術(shù)后均獲隨訪6～24個(gè)月以上（平均20.4個(gè)月），全部均恢復(fù)良好，無(wú)任何并發(fā)癥的發(fā)生。

2 討論

醫(yī)源性膽管損傷是LC手術(shù)最常見(jiàn)而又最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是腹部膽道外科一個(gè)永久的議題。而對(duì)于術(shù)中醫(yī)源性血管損傷文獻(xiàn)很少有相關(guān)的報(bào)道，但LC術(shù)中的確時(shí)有醫(yī)源性血管損傷的發(fā)生，而且以右肝動(dòng)脈的損傷最為多見(jiàn)，有時(shí)還是右肝動(dòng)脈聯(lián)合膽管的損傷同時(shí)發(fā)生。對(duì)于LC術(shù)中右肝動(dòng)脈損傷的確切發(fā)生率，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚無(wú)相關(guān)的報(bào)道，而國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道不一，在一項(xiàng)行LC手術(shù)的全國(guó)性調(diào)查中，其報(bào)道總體血管損傷率為0.16%，而肝右動(dòng)脈損傷的發(fā)生率為0.05%。Li等[1]收集了1998～2005年LC手術(shù)致膽管損傷60例患者的資料，其中10例并發(fā)有相應(yīng)的肝動(dòng)脈損傷，占17%，而其中8例為右肝動(dòng)脈損傷，占13%。本組病例行LC手術(shù)6000余例，共發(fā)生右肝動(dòng)脈損傷5例，占0.08%，較文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)稍高。

2.1LC手術(shù)引起右肝動(dòng)脈損傷的原因

對(duì)于LC手術(shù)中引起右肝動(dòng)脈損傷的原因，常見(jiàn)的有解剖因素、病理因素及人為因素這三大因素，有時(shí)往往是多種因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。（1）對(duì)于解剖因素，Calot三角區(qū)右肝動(dòng)脈的解剖變異是LC術(shù)中引起右肝動(dòng)脈損傷的一個(gè)很重要的因素。在Calot三角區(qū)內(nèi)右肝動(dòng)脈的位置一般均較高，有時(shí)往往緊貼肝臟面，因此，在解剖Calot三角區(qū)尋找膽囊動(dòng)脈時(shí)一般不會(huì)傷及右肝動(dòng)脈。但若其存在起始及行程的變異，尤其是其在Calot三角區(qū)內(nèi)行程的變異是引起LC術(shù)中右肝動(dòng)脈損傷的一個(gè)重要原因。有研究認(rèn)為6%～16%的肝固有動(dòng)脈分支過(guò)早，右肝動(dòng)脈平行且緊靠膽囊管走行并進(jìn)入Calot三角區(qū)，在Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清的情況下很容易引起右肝動(dòng)脈的損傷[2]。本組有2例就屬于此種情況。（2）對(duì)于病理因素，如急性或亞急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征等，由于局部組織的充血水腫、粘連及瘢痕增生，常常導(dǎo)致Calot三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)模糊不清而導(dǎo)致右肝動(dòng)脈的損傷。尤其是慢性萎縮性膽囊炎，由于局部組織的瘢痕化增生、攣縮，常常引起局部解剖結(jié)構(gòu)的移位[3]，此時(shí)右肝動(dòng)脈往往就會(huì)被牽拉而引起位置的下降，在LC術(shù)中極易將其誤認(rèn)為是膽囊動(dòng)脈而施夾結(jié)扎切斷。（3）人為因素也是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題，術(shù)前對(duì)手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，當(dāng)術(shù)中遇到困難時(shí)又抱有僥幸的心理，強(qiáng)行操作而又不及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。另外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，當(dāng)術(shù)中遇到出血等意外情況時(shí)又慌亂鉗夾電凝止血等，這些都是LC術(shù)中引起右肝動(dòng)脈損傷的又一重要原因。

2.2LC手術(shù)引起右肝動(dòng)脈損傷的診斷

對(duì)于LC手術(shù)引起右肝動(dòng)脈損傷的診斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診斷常常是最主要的診斷方式。本組5例LC手術(shù)中發(fā)生右肝動(dòng)脈損傷，全部均是術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得以診斷。當(dāng)右肝動(dòng)脈損傷結(jié)扎后，會(huì)暫時(shí)有引起右半肝缺血、缺氧的過(guò)程，但很快會(huì)由于門靜脈及左右肝動(dòng)脈之間交通支的代償和側(cè)支循環(huán)的建立而消失。個(gè)別患者由于門靜脈及左右肝動(dòng)脈之間交通支的代償和側(cè)支循環(huán)的建立不全，還會(huì)引起近期的右半肝部分壞死和遠(yuǎn)期的右半肝萎縮的發(fā)生[4]。因此，若LC術(shù)后患者出現(xiàn)肝區(qū)的疼痛、發(fā)熱、黃疸等情況時(shí)，在排除有其它手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的情況下，應(yīng)高度懷疑有右肝動(dòng)脈損傷結(jié)扎的可能。此時(shí)術(shù)者應(yīng)仔細(xì)回憶整個(gè)手術(shù)的過(guò)程，或再次觀看手術(shù)的錄像，判斷有無(wú)引起右肝動(dòng)脈損傷的可能。對(duì)于輔助檢查，此時(shí)最簡(jiǎn)單、快捷的檢查方法是進(jìn)行血液的生化檢查和多普勒超聲檢查，前者表現(xiàn)為不同程度的肝功能損害，后者則表現(xiàn)為右肝動(dòng)脈血流信號(hào)的中斷。另外，腹部CTA、磁共振血管成像及選擇性肝動(dòng)脈造影等檢查均有助于診斷。

2.3LC手術(shù)引起右肝動(dòng)脈損傷的處理

對(duì)于LC手術(shù)中引起右肝動(dòng)脈損傷的處理，目前有兩種觀點(diǎn)，有學(xué)者[1]認(rèn)為，由于右肝動(dòng)脈損傷結(jié)扎后容易引起近期的右半肝部分壞死和遠(yuǎn)期的右半肝萎縮的發(fā)生；對(duì)于同時(shí)合并有高位膽管損傷的患者，在膽道修復(fù)重建后還會(huì)引起膽管狹窄的發(fā)生，因此，應(yīng)盡量恢復(fù)右肝動(dòng)脈的血流，可以采用解除對(duì)右肝動(dòng)脈的結(jié)扎、利用或不利用血管移植來(lái)進(jìn)行血管的端端吻合重建等方式。而國(guó)內(nèi)學(xué)者[5]則認(rèn)為：右肝動(dòng)脈損傷的患者不進(jìn)行血管的重建也可以獲得治愈，這也許是由于右肝動(dòng)脈損傷后形成了良好的側(cè)支循環(huán)，而且對(duì)于同時(shí)合并有膽管損傷的患者，并不影響膽管損傷修復(fù)后的長(zhǎng)期效果，因此，認(rèn)為修復(fù)右肝動(dòng)脈并非必要，并不主張進(jìn)行積極的修復(fù)。 筆者認(rèn)為：具體處理方式應(yīng)該根據(jù)其損傷的部位、類型、設(shè)備及技術(shù)條件、局部組織條件、術(shù)前肝臟功能狀況、有無(wú)合并膽管損傷及膽管損傷的部位等來(lái)進(jìn)行個(gè)體化的選擇。（1）單純右肝動(dòng)脈的損傷：在LC術(shù)中引起單純右肝動(dòng)脈的損傷常見(jiàn)的有兩種情況，一是右肝動(dòng)脈的誤扎；二是右肝動(dòng)脈的損傷引起大出血。由于右肝動(dòng)脈是右半肝的主要供血、供氧動(dòng)脈，右半肝又占整個(gè)肝臟體積的65%以上，因此，理論上應(yīng)以及時(shí)恢復(fù)右肝動(dòng)脈的血供為佳。但此必須要具備相應(yīng)的技術(shù)條件和良好的局部組織條件，首先必須要具備相應(yīng)的顯微血管外科設(shè)備和成熟的顯微血管外科技術(shù)；其次局部組織炎癥水腫不重和右肝動(dòng)脈要足夠粗，要符合血管對(duì)端吻合的條件。本組有單純右肝動(dòng)脈損傷4例，其中3例是右肝動(dòng)脈的誤扎，1例是膽囊動(dòng)脈的損傷波及右肝動(dòng)脈引起大出血，不得已而進(jìn)行了結(jié)扎，由于受本院設(shè)備及技術(shù)條件的限制，均未行進(jìn)一步的處理。在右肝動(dòng)脈結(jié)扎后右肝會(huì)有暫時(shí)的缺血、缺氧過(guò)程，這一般表現(xiàn)為術(shù)后血膽紅素和酶學(xué)指標(biāo)等的升高，但只要患者術(shù)前肝功能不是很差，一般均能夠耐受，再有術(shù)后門靜脈及左右肝動(dòng)脈之間交通支的及時(shí)代償和側(cè)支循環(huán)的及時(shí)建立，一般右肝的供血、供氧很快就能夠恢復(fù)，肝臟功能也很快就恢復(fù)正常，一般不會(huì)引起任何嚴(yán)重后果。本組5例患者術(shù)后均有不同程度的肝功能損害的發(fā)生，但術(shù)后1月內(nèi)復(fù)查均恢復(fù)正常。（2）右肝動(dòng)脈聯(lián)合膽管的損傷：右肝動(dòng)脈聯(lián)合膽管的損傷是LC手術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常見(jiàn)于在解剖Calot三角區(qū)時(shí)不慎損傷了膽囊動(dòng)脈及其分支而引起出血，術(shù)者盲目鉗夾電凝止血所致。對(duì)此種情況的處理同時(shí)牽涉到右肝動(dòng)脈和膽管損傷兩方面的問(wèn)題，而且前者處理方式的選擇還直接影響到后者的處理效果。對(duì)于具體處理方式的選擇，筆者認(rèn)為：應(yīng)根據(jù)二者損傷平面的高低來(lái)選擇前者的具體處理方式。由于肝動(dòng)脈是膽管系統(tǒng)惟一的血液供應(yīng)渠道，膽管系統(tǒng)是高度依賴于肝動(dòng)脈血液供應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)。另外，肝動(dòng)脈特別是右肝動(dòng)脈的分支也參與肝外膽管表面動(dòng)脈叢及肝門板動(dòng)脈叢的形成。因此，當(dāng)右肝動(dòng)脈損傷的部位高于膽管損傷的平面時(shí)，對(duì)右肝動(dòng)脈的損傷只行簡(jiǎn)單的施生物夾結(jié)扎即可，此不會(huì)影響膽管損傷部位的血供，不會(huì)影響膽管損傷的處理效果。反之，當(dāng)右肝動(dòng)脈損傷的部位低于膽管損傷的平面或在同一平面時(shí)，應(yīng)采用解除對(duì)右肝動(dòng)脈的結(jié)扎、利用或不利用血管移植來(lái)進(jìn)行血管的端端吻合重建等方式來(lái)盡量恢復(fù)右肝動(dòng)脈的血供，確保膽管損傷部位的血供和處理效果。否則就有可能引起膽管損傷部位處理后形成近期的膽漏和遠(yuǎn)期瘢痕狹窄的發(fā)生。本組有1例右肝動(dòng)脈聯(lián)合肝總管上段的損傷，右肝動(dòng)脈只行簡(jiǎn)單的結(jié)扎，肝總管行縫合修補(bǔ)后T管支撐引流，術(shù)后效果良好。另外還需要特別強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)發(fā)生右肝動(dòng)脈聯(lián)合膽管的損傷后應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，在開腹條件下進(jìn)行二者的處理更為安全、可靠。

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