楊俊武，宋曉雪，吳武軍，杜立學(xué)，薛小飛

(1.蒲城縣醫(yī)院，陜西 渭南，715500;2.陜西省人民醫(yī)院)

門靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)是臨床少見的肝前性門靜脈高壓癥，50%源于先天性因素，其余繼發(fā)于門靜脈阻塞、臍炎、血液高凝狀態(tài)、腫瘤壓迫等。由于膽囊三角區(qū)分布有豐富的血管網(wǎng)，術(shù)中極易出血，一度成為腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的禁忌證。隨著LC 手術(shù)經(jīng)驗的積累及器械的完善，合并CTPV 的患者行LC 已成為可能。2009年7月至2012年6月我科共為10 例此類患者行LC，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 10 例患者中男3 例，女7 例;38～72 歲，平均(55 ±17)歲;病程1～15年。術(shù)前患者均有右上腹間歇性疼痛不適、消化不良等癥狀。其中膽囊炎伴結(jié)石8 例，膽囊息肉2 例。3 例有下腹部手術(shù)史，2 例合并高血壓病，1 例合并糖尿病。9 例患者術(shù)前行彩色多譜勒超聲、CT 及DSA 檢查，明確合并CTPV;1 例患者術(shù)中發(fā)生大量出血，中轉(zhuǎn)開腹證實合并CTPV 并門靜脈右支縱行劈裂損傷。術(shù)前患者均僅有肝門區(qū)靜脈曲張而無脾大、食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水等臨床表現(xiàn)，擇期行LC。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低、左傾15～25 度位，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在10～13 mmHg，常規(guī)3 孔法施術(shù)。首先探查腹腔情況，了解膽囊周圍有無粘連、畸形，膽總管起始端有無受到變性血管壓迫，腹腔有無腹水。合并CTPV 的患者變性血管多迂曲不等，分布范圍較廣，擴張程度不均。探明情況后用分離鉗或電鉤緊貼膽囊沿血管間隙細致分離粘連，遠離迂曲變性血管床，顯露Calot 三角，依次分離膽囊動脈、膽囊管，用Hem-o-lok 夾閉并切斷。對于合并CTPV、膽囊三角區(qū)血管迂曲明顯的患者，Calot 三角不容易分離，我們常規(guī)預(yù)防性縫扎止血，以減少術(shù)中出血對手術(shù)視野的影響。縫扎后仍有活動性出血的患者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中均于肝下間隙膽囊床附近放置乳膠引流管。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48 h，術(shù)后第2 天開始進低脂流食并下床活動，視引流液情況逐步退出并拔除引流管。

2 結(jié) 果

7 例順利完成LC，手術(shù)時間45～130 min，平均(60 ±15)min;術(shù)中出血量5～100 ml，平均(65 ±25)ml。3 例中轉(zhuǎn)開腹，1 例因膽囊三角區(qū)結(jié)石嵌頓，解剖結(jié)構(gòu)不清，分離粘連時創(chuàng)面滲血明顯，鏡下止血困難;1 例因膽囊萎縮并結(jié)石，術(shù)中尋找困難，分離組織較多，致術(shù)野不清;1 例術(shù)前未明確CTPV的存在，術(shù)中大量出血，視野無法顯露，緊急中轉(zhuǎn)開腹探查證實合并CTPV，確認為門靜脈右支縱行劈裂。術(shù)后次日患者即進低脂流食并下床活動。9 例術(shù)后引流量10～25 ml/d，均于術(shù)后3 d 內(nèi)拔除;1 例術(shù)后第2 天引流出膽汁150 ml，考慮膽漏，持續(xù)3 d后逐漸減少，于術(shù)后第10 天拔除引流管。均無膽道損傷、繼發(fā)性出血、嚴重感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均住院(3.2 ±1.0)d。

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，LC 以創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后康復(fù)快、療效確切等優(yōu)點成為治療膽囊良性疾病的“金標準”［1］。隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高及器械的不斷改進，LC 手術(shù)量不斷增加，適應(yīng)證范圍逐漸放寬，合并門靜脈高壓癥患者行LC 已有報道［2-3］。CTPV 為肝前型門靜脈高壓癥，主要表現(xiàn)為門靜脈走行區(qū)域可見多發(fā)迂曲走行的靜脈，正常門靜脈結(jié)構(gòu)消失。CTPV 時膽囊周圍(膽叢)、膽總管周圍及胃小彎等區(qū)域均可見多發(fā)強化的血管影，CT掃描于門靜脈期顯影最好。不同原因疾病導(dǎo)致CTPV 的表現(xiàn)具有不同特征，惡性病變?nèi)绺渭毎⒏伍T部腫瘤所致CTPV，曲張靜脈范圍局限于門靜脈主干、單純左支或右支，膽囊及膽道周圍結(jié)構(gòu)尚可辨認。而非腫瘤性、非肝病性CTPV，由于側(cè)支循環(huán)血管的外壓性改變，以及門靜脈栓塞后引起的炎癥或缺血性改變所致的膽管周圍纖維化，導(dǎo)致膽道輪廓不規(guī)整，局限性擴張或狹窄，管壁增厚，增加了手術(shù)難度。LC 的嚴重并發(fā)癥多系操作不當(dāng)所致，合并CTPV 的患者，手術(shù)解剖時應(yīng)積極選擇側(cè)旁間隙入路。首先應(yīng)辨別迂曲血管及血管間結(jié)締組織，尋找潛在的可用于分離的部位。應(yīng)先分離切開膽囊體頸交界處膽囊附著肝臟處的漿膜，由于此處多為疏松結(jié)締組織，鏡下可清晰顯露，變異少見，偶有膽囊動脈后支，遠離肝外膽管，大大降低了術(shù)中出血、膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。分離三角盡量避繞或遠離迂曲變異的血管及重要的解剖變異［4］。本組患者均為膽囊良性疾病，且不合并脾大、腹水等影響視野顯露的合并癥，鏡下均可見迂曲血管，且血管間隙組織辨認較清晰，分離過程相對容易。對于膽囊三角周圍血管迂曲范圍分布廣泛且連續(xù)的患者，可預(yù)防性縫扎預(yù)分離部位的兩端，或用Hem-o-lok 將兩端夾閉后于中間切斷，略作顯露后，暴露出操作區(qū)域，并以此為中心逐步顯露膽囊三角，確認“三管一壺腹”關(guān)系后夾閉切斷膽囊管及膽囊動脈。

CTPV 患者相對較少見，盡管目前對于診斷CTPV 的方法多樣化，如超聲、CT、MRI 及血管造影等均可用于CTPV 的診斷，但CTPV 的誤診、漏診現(xiàn)象也時有發(fā)生。近年，隨著膽道影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT、MR、血管造影及彩色超聲多普勒的廣泛應(yīng)用，CTPV 的檢出率逐漸提高。彩色多普勒超聲作為檢查手段之一，可直觀顯示門靜脈周圍血流及湍流信號，其無創(chuàng)廉價、反復(fù)進行、特異性高等特點已成為CTPV 的首選檢查方法，廣泛應(yīng)用于門靜脈疾病的追蹤及術(shù)后隨訪［5］。術(shù)前可為合并CTPV 的分型、門靜脈主干血流、有無靜脈栓子提供有效的參考價值，對于術(shù)前CTPV 患者的初步評估具有一定作用。成人CTPV 具有特征性的影像學(xué)改變，易于鑒別，其發(fā)病原因可能與相鄰部位的慢性炎癥有關(guān)，此類患者多并發(fā)膽道、周圍血管變異。本組10 例患者中6 例術(shù)前經(jīng)腹部B 超檢查確診，表明對于大多數(shù)CTPV 患者，常規(guī)B 超檢查可明確診斷。3 例患者經(jīng)CT 等檢查進一步確診。術(shù)前明確合并CPTV 的患者，對于術(shù)中可能出現(xiàn)的出血、解剖關(guān)系欠清等問題可有較明確的處理預(yù)案，可減少嚴重出血及膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。1 例患者術(shù)前未明確合并CTPV，術(shù)中將壁薄迂曲的門靜脈右支作為膽囊周圍組織，輕微分離即造成大出血，不得不緊急開腹探查，教訓(xùn)深刻，值得警惕。

本組術(shù)中常規(guī)預(yù)防性縫扎，降低了迂曲變異血管的出血率及膽道副損傷率;及時中轉(zhuǎn)開腹，避免了重要組織的損傷。術(shù)中操作應(yīng)盡量選擇靠近膽囊，寧愿損傷膽囊，切忌操作過深［6］。CTPV 時，膽道系統(tǒng)多表現(xiàn)為膽道輪廓不規(guī)整，局限性擴張或狹窄，管壁增厚，增加了手術(shù)難度。如合并CTPV，術(shù)中更應(yīng)仔細解剖，遠離變性迂曲擴張的血管團塊，以增加手術(shù)安全性、降低中轉(zhuǎn)開腹率。必要時可預(yù)防性縫扎止血，切忌盲目追求完美。術(shù)中如解剖不清、變異復(fù)雜或術(shù)中出血影響手術(shù)視野時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹［7］，以減少不必要的損傷及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)者必須熟悉肝門部膽管的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前認真查閱患者超聲多普勒，尤其合并CTPV 時，更應(yīng)區(qū)分辨別“膽囊三角”的解剖變異，從而增加手術(shù)的可預(yù)見性，降低出血及副損傷的發(fā)生率。

總之，術(shù)前明確診斷，術(shù)中仔細辨別變性迂曲血管，必要時行預(yù)防性縫扎止血，解剖困難時及時中轉(zhuǎn)開腹，為合并CTPV 患者行LC 是可行的。

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［4］裘法祖，王健本，張祜曾.腹部外科臨床解剖學(xué)［M］.濟南:山東科技出版社，2001:211-253.

［5］陳莉，紀紅.超聲檢查對門靜脈海綿樣病變的診斷價值［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(2):179-180.

［6］楊俊峰，李平軍，胡偉，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎158 例臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2005，17(2):129-130.

［7］張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:646.