許 媚，孫彩虹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤，有淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的大量增生，惡性程度不一［1］。非霍奇金淋巴瘤（NHL）是淋巴瘤的一種，易侵犯咽淋巴環(huán)、肺及其他胸部器官、消化道、骨骼、皮膚、卵巢等［2］。卵巢原發(fā)性淋巴瘤約占所有NHL的0.5%，而在所有卵巢惡性腫瘤中僅占1.5%［3］，B細(xì)胞型較為多見(jiàn)，單側(cè)多發(fā)［4］?；熓荖HL重要的治療手段，如NHL 發(fā)生在妊娠期，易對(duì)患者及胎兒產(chǎn)生不同程度影響，給臨床護(hù)理帶來(lái)了較多挑戰(zhàn)。2011 年3 月，本院血液科收治1例妊娠合并卵巢淋巴瘤患者，現(xiàn)將化療期護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，38歲，孕24周，胎左前位。1.5月前產(chǎn)檢時(shí)B超示左側(cè)附體區(qū)見(jiàn)10.3cm×6.0cm×4.9cm 低回聲包塊，在外院行左側(cè)附體切除加腸黏連分離術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為左側(cè)卵巢及輸卵管NHL，結(jié)合免疫組化報(bào)告，符合彌漫大B 淋巴瘤（非GC 型），診斷為NHL，患者術(shù)后恢復(fù)良好。2011年3月31日轉(zhuǎn)入本院繼續(xù)行化療，入院后，血常規(guī)檢查顯示：白細(xì)胞5.1×109／L、Hb 59g／L、血小板53×109／L，骨髓檢查顯示原幼淋樣細(xì)胞占22%、成淋樣細(xì)胞占15%，診斷為NHL（彌漫大B細(xì)胞性）Ⅳ期。2011 年4 月4 日開(kāi)始予R-HyperC-VAD-A 方案化療，環(huán)磷酰胺0.4g q 12h靜脈推注、第2天至第4天，美羅華600mg靜脈滴注第1天，阿霉素50mg／m2靜脈推注第5天，長(zhǎng)春地辛4mg靜脈推注第5天、第12天，地塞米松40mg靜 脈 滴 注 第2 天 至 第5 天、第12 天 至 第16天?；熀笠蚧颊叱霈F(xiàn)明顯骨髓抑制，給予聯(lián)合抗炎及重組人粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞治療，同時(shí)給予胎心、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)。4月21日晨孕26周時(shí)，出現(xiàn)規(guī)則宮縮并見(jiàn)紅，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞5.5×109／L、Hb 84g／L、血小板132×109／L，請(qǐng)產(chǎn)科專家會(huì)診治療，于當(dāng)日10∶57自娩一活嬰，產(chǎn)時(shí)過(guò)程順利，胎盤自娩完整，會(huì)陰1°裂傷，行常規(guī)縫合，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血約100 ml，新生兒的體重850g，Apgar評(píng)分6 分?；颊哂? 月23 日出院，轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療，3個(gè)月后出院，現(xiàn)存活良好，定期血液科化療。

2 化療期護(hù)理

2.1 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.1.1 骨髓抑制 骨髓抑制是化療藥物最常見(jiàn)的劑量限制性毒性，表現(xiàn)為血三系不同程度下降，是患者并發(fā)感染的最主要因素。采取保護(hù)性隔離，安排在層流病室，保持空氣流通、病房整潔，病室物品及地面每日用1∶100施康擦拭，病室每日紫外線消毒1h，限制探視患者的人數(shù)及次數(shù)，囑患者不去人多的公共場(chǎng)所，不與傳染病患者接觸；予堿性漱口液漱口3次／d、1∶5 000高錳酸鉀液坐浴1次／d，觀察口腔黏膜及肛周皮膚變化；注意飲食衛(wèi)生，鼓勵(lì)患者進(jìn)高維生素、高蛋白、易消化軟食，避免進(jìn)刺激性、粗糙食物；指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免剔牙、摳鼻，避免用力咳嗽、打噴嚏及用力屏氣解大便，保持大便通暢；做好出血的觀察和護(hù)理，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)輸注血小板。本例患者化療后出現(xiàn)明顯三系下降，4月16日血常規(guī)顯示白細(xì)胞0.2×109／L，根據(jù)醫(yī)囑予重組人粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞及抗生素防感染治療。

2.1.2 變態(tài)反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)是美羅華較為特殊的毒性反應(yīng)，多見(jiàn)于輸注后幾個(gè)小時(shí)，在第1次輸注時(shí)尤為明顯，可能為美羅華含有的異種蛋白成分及淋巴細(xì)胞溶解引發(fā)［5］。美羅華制劑放置于2～8℃冰箱內(nèi)避光保存；配置的藥液室溫下放置12h可保持藥液穩(wěn)定性，如不立即使用可在2～8℃環(huán)境中保存24h［6］；用藥時(shí)嚴(yán)格控制輸注速度，先慢后快，先予美羅華100mg加入等滲鹽水250ml及地塞米松5mg以10gtt／min開(kāi)始輸注，輸注速度每半小時(shí)加快5 滴，輸注順利可逐漸加快至55gtt／min；使用美羅華前予地塞米松靜脈推注、鹽酸異丙嗪肌內(nèi)注射，預(yù)防變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心律、血壓、脈搏氧飽和度和呼吸變化，準(zhǔn)備氧氣及搶救物品。本例患者在美羅華輸注速度調(diào)至15gtt／min時(shí)出現(xiàn)寒顫、發(fā)冷、氣促明顯，予吸氧、暫停美羅華輸注，并用甲基潑尼松40mg靜脈推注，后體溫上升至41℃，繼續(xù)觀察4h后癥狀緩解，體溫降至正常，將余下的美羅華溶液稀釋1倍后繼續(xù)靜脈滴注，患者無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，還有500mg美羅華加入等滲鹽水1 000ml中靜脈滴注，輸注過(guò)程順利。

2.1.3 消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐是化療藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)?；熕幬镏峦率怯捎谒幬锎碳I吐中樞產(chǎn)生5-羥色胺、多巴胺等致吐神經(jīng)遞質(zhì)而導(dǎo)致；其次，化療藥物刺激髓質(zhì)的嘔吐中樞也可以發(fā)生嘔吐［7，8］。化療前予鹽酸托烷司瓊、奧美拉唑止吐護(hù)胃，同時(shí)向患者做好解釋以消除顧慮，提高對(duì)治療的信心；指導(dǎo)患者進(jìn)清淡、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣、油炸及刺激性食物；進(jìn)食后避免立刻平臥。本例患者經(jīng)上述處理后無(wú)明顯惡心、嘔吐反應(yīng)。

2.1.4 局部反應(yīng) 長(zhǎng)春地辛、阿霉素均是強(qiáng)刺激性藥物，如不慎注入皮下組織可引起劇痛、壞死。因此，注意保護(hù)靜脈，注射時(shí)從靜脈遠(yuǎn)端開(kāi)始，過(guò)細(xì)靜脈不宜選用，注意經(jīng)常更換注射部位；化療藥注入速度宜慢，5 ml／min左右，每注射2 ml左右抽回血1次，注射完畢用等滲鹽水沖管；首次用藥時(shí)，告知患者化療藥物的刺激性，如有異?；蛘咛弁?，立即報(bào)告護(hù)士，不可勉強(qiáng)忍受［8］，如有外滲，立即回抽，更換注射部位，輕者外滲處用50%硫酸鎂濕敷72h、喜療妥軟膏外涂或理療；重者局部用利多卡因作局封，配合5%葡萄糖溶液250 ml＋10支地塞米松＋10支慶大霉素＋5支利多卡因＋10支維生素B12與硫酸鎂交替濕敷。本例患者未出現(xiàn)化療藥物外滲。

2.2 產(chǎn)科護(hù)理 產(chǎn)前每日評(píng)估胎心、胎動(dòng)，注意宮縮變化，觀察有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)等先兆表現(xiàn)。本例患者因考慮化療藥物對(duì)胎兒致畸等影響未予保胎治療，2011年4月21日晨起出現(xiàn)規(guī)律宮縮，將患者轉(zhuǎn)入本院婦產(chǎn)科病房進(jìn)一步治療，分娩順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 出院指導(dǎo) 出院后注意產(chǎn)后護(hù)理，保證充沛的睡眠，作息有規(guī)律，不可過(guò)度勞累；增加營(yíng)養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生；注意保暖，少去公共場(chǎng)所，預(yù)防感冒，避免接觸有傳染病患者；觀察陰道流血量及顏色變化，保持會(huì)陰部清潔；保持積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)疾??；按醫(yī)囑服用出院帶藥，定期復(fù)查，血液科門診隨訪。

3 小 結(jié)

妊娠合并卵巢NHL 臨床少見(jiàn)、治療復(fù)雜，臨床首選化療。為保證化療期治療效果，重視給藥護(hù)理，加強(qiáng)不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理，及時(shí)給予對(duì)癥處理；重視產(chǎn)科護(hù)理，評(píng)估胎心、胎動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)先兆，及時(shí)終止妊娠，并做好出院指導(dǎo)，以提高患者遵醫(yī)率。

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