俞國紅，葉志弘，祝亞男，葉會玲

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006）

藥物治療是住院患者診療方案的重要組成部分，一般需通過藥物醫(yī)囑錄入、藥物醫(yī)囑處理、藥物配置和藥物發(fā)放等過程完成。給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在的差異［1］。給藥錯誤可發(fā)生于藥物治療的整個過程中，如何確保正確給藥，減少給藥過程中差錯的發(fā)生，是護理管理中的重要問題［2］。研究表明，給藥錯誤是由多種因素造成的，總體來說可分為個體相關因素和系統(tǒng)相關因素［3］。為提高給藥安全性，筆者對浙江省中醫(yī)院2010年1月至2012年12月非懲罰性護理不良事件呈報系統(tǒng)中上報的167起給藥錯誤事件進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資 料

1.1 167起給藥錯誤分類分布 見表1。

表1 167起給藥錯誤分類分布

1.2 167起給藥錯誤的結局 給藥錯誤167起，按照英國國家患者安全機構（NPSA）對患者安全性事件的分級標準，32起導致患者輕度傷害，1起導致患者中度傷害，134起對患者無傷害。

2 原因分析

根據(jù)上報給藥錯誤事件描述，分析給藥錯誤的原因，個體相關因素所致48起，系統(tǒng)相關因素所致58起，個體相關因素和系統(tǒng)相關因素并存所致61起（該類事件中，既存在系統(tǒng)因素，又存在個體因素，若一方因素消除，另一方因素將無法單獨導致該事件的發(fā)生）。

2.1 系統(tǒng)相關因素分析 系統(tǒng)因素是組織系統(tǒng)和流程中存在缺陷，是個體不可直接控制的因素［4］。系統(tǒng)因素形成了一個可能產(chǎn)生大量不安全行為的條件或環(huán)境，將引起給藥錯誤或增加護士給藥錯誤行為發(fā)生的概率。

2.1.1 工作流程不合理 給藥相關的工作流程主要包括醫(yī)囑下達流程、醫(yī)囑處理流程、病區(qū)和藥劑科間醫(yī)囑接收或退回流程、藥物配置流程、藥物發(fā)放流程等環(huán)節(jié)，任何一處系統(tǒng)流程不合理均可能為直接給藥的執(zhí)行護士設下錯誤的陷阱，發(fā)生給藥錯誤的風險。本資料中23起與給藥工作流程不合理相關的事件中，9 起是由于醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄無第2人核對引起；14 起雖然存在系統(tǒng)流程因素如醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)過多、藥品放置未要求固定位置、中成藥未按餐發(fā)放、雙人合作給藥分工不明確等，但同時存在護士核對不規(guī)范或溝通不充分等個體因素，才導致給藥錯誤行為的最終發(fā)生。

2.1.2 醫(yī)護技耦合因素 患者用藥過程中涉及醫(yī)生開具醫(yī)囑、藥房和配置中心發(fā)藥、護士執(zhí)行醫(yī)囑等多個環(huán)節(jié)，如果因醫(yī)生或藥劑科的醫(yī)療缺陷在先，導致的護理差錯在后，稱為醫(yī)護技耦合性差錯［5］。本資料中由藥護耦合因素（含藥物配置中心，因該部門屬藥劑科管理）引起的21起事件中，14起單純由藥房因素所致，主要原因是發(fā)藥錯誤（含藥師發(fā)錯與自動包藥機故障所致藥物發(fā)放錯誤）、配置錯誤和標簽打印錯誤，由于所發(fā)的口服藥缺少外包裝，已配置入液體的藥物不附空藥瓶，因此護士無法識別其錯誤；另7起與護士核對不仔細或溝通不及時也有相關，如整盒的出院帶藥標簽與實物不一致，護士發(fā)放時核對不仔細，對藥房所發(fā)的藥物外觀產(chǎn)生疑問但未及時溝通。17起醫(yī)護耦合因素導致的事件中，8起屬護士無法識別的醫(yī)生方面產(chǎn)生錯誤，主要為醫(yī)囑主觀下達錯誤，或未按常規(guī)流程更改醫(yī)囑但沒有和相關護士溝通所引起；另9起屬于醫(yī)護耦合因素和個體因素并存，主要為口頭醫(yī)囑下達和執(zhí)行不規(guī)范，護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑下達有誤后未及時與醫(yī)生溝通，先忙于手頭工作而導致事后遺忘。

2.1.3 藥名或患者姓名相似 當藥物名稱或患者姓名相似而無明顯標識時，易導致藥師及護士執(zhí)行核對時的錯誤發(fā)生。本資料中19起事件因藥物或患者姓名相似，導致護士核對時不易認別，屬于系統(tǒng)和個體因素并存引起，如胰島素的不同劑型，奧硝唑與甲硝唑、達美康與達納康等；患者姓名相似未做提醒標識，也是增加護士核對錯誤概率的重要因素。

2.1.4 實習和進修生帶教管理不規(guī)范 本資料中與實習和進修生帶教管理不規(guī)范相關的事件共16起，其中3起為進修生不熟悉本院工作流程，醫(yī)院和科室未培訓到位即安排其單獨頂班導致的錯誤，屬系統(tǒng)因素；13 起與實習生相關的事件中，7起為實習生未與帶教老師溝通擅自操作引起的錯誤，與帶教護士個體的相關性極小，主要與實習生的管理不完善相關，6起屬于雙因素，為實習生在老師指導下給藥后老師缺乏再次核對或缺少評判所致。

2.1.5 操作中被干擾 9起事件與護士操作中被干擾有關，其中6起因干擾導致護士遺忘或患者家屬自己取藥而發(fā)生藥物漏用、給藥時間錯誤或患者身份錯誤，干擾的原因是給藥過程中被其他患者或同事呼叫，以及發(fā)現(xiàn)急需處理的問題而中斷給藥；3起為核對時受到干擾而發(fā)生的錯誤，屬于雙因素并存。

2.1.6 藥物知識培訓不足 與藥物知識培訓不足相關的事件共7起，4起為護士核對不規(guī)范且對藥物不熟悉導致，屬雙因素引起。3起完全因為護士未接受培訓而不了解藥物特性發(fā)生的錯誤，主要是藥物輸入速度不合適和時間不準確，均為新入科的護士。

2.1.7 設備性能不佳 與給藥錯誤發(fā)生有關的設備包括電腦、打印機、自動包藥機（該資料中已將自動包藥機故障納入藥護耦合因素中）、藥梯和電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)等。當該類設備發(fā)生故障時，易導致正常工作流程受干擾而產(chǎn)生錯誤，且大部分事后無法人為識別錯誤。本資料中由于設備性能不佳引起的給藥錯誤事件共5起，除1起打印機故障事件同時存在護士核對不規(guī)范的因素外，其他4起為單純系統(tǒng)因素所致。

2.1.8 其他 本資料其他2起事件中，1起為患者自備藥錯誤，1起因該病區(qū)當時允許護士可替醫(yī)生錄入醫(yī)囑而導致的錯誤，均與系統(tǒng)相關。

2.2 個體相關因素分析 萬文潔等［3］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的護理研究曾經(jīng)認為，在導致給藥錯誤的發(fā)生中個體因素占主導地位。但近年來，護士的專業(yè)水平、整體素質(zhì)和其工作的嚴謹性、慎獨性都有了很大的提高，僅由個體因素導致的給藥錯誤事件已非主導。本組資料中，單純由個體因素引起的事件僅占28.7%，共48起，其中，查對制度執(zhí)行不嚴格是最主要的原因，包括在給藥各環(huán)節(jié)中對藥物的核對和患者身份的確認不夠規(guī)范、仔細共26起；由于處理醫(yī)囑、交接班等環(huán)節(jié)不規(guī)范和擅自簡化流程等引起的事件共13起；另外，溝通不充分或不及時為主要原因引起的給藥錯誤事件5起，憑習慣性思維而未對情況進行有效評判導致的事件4起。

3 對 策

3.1 轉(zhuǎn)變給藥錯誤事件的風險管理理念 防范錯誤的對策是從組織機構的角度，系統(tǒng)設計防御錯誤的機制，減少人犯錯誤的環(huán)境和機會［6］。以系統(tǒng)觀念對給藥錯誤事件進行管理，對事件的根本原因進行剖析，重視系統(tǒng)因素的作用，重視營造醫(yī)院無威脅性的環(huán)境和無懲罰的安全文化氛圍，對可能存在的風險因素進行多學科的開放性討論，以利于識別護理實踐中可能會導致護理不良事件發(fā)生的高風險因素，預防或減少護理不良事件的發(fā)生［7］。

3.2 優(yōu)化給藥流程 流程設計時充分考慮合理性、有效性、具體性，減少交接次數(shù)，保證醫(yī)囑處理、藥物配置和藥物發(fā)放每個環(huán)節(jié)都有至少2人以上的核對。運用現(xiàn)代管理工具持續(xù)優(yōu)化流程，廣泛聽取一線護理人員的意見，對時間、地點、人員、方法等作詳細籌劃，并對改進效果進行追蹤，落實措施。

3.3 采用先進的信息化給藥管理 信息化管理有利于規(guī)范給藥治療方案的實施，如電子化醫(yī)囑系統(tǒng)、口服藥自動包裝系統(tǒng)、靜脈治療藥物中心配置系統(tǒng)、床邊PDA 核對系統(tǒng)、閉環(huán)性藥物管理系統(tǒng)等，減少目視辨識、口頭交接和醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄等容易發(fā)生偏差的方法。醫(yī)院在引進相關設備進行成本估算時，要考慮其安全、效率、文化等方面無形成果的收獲。

3.4 做好給藥團隊間的溝通協(xié)調(diào) 藥物治療錯誤的出現(xiàn)形式并非是孤立的，一次用藥過程可能出現(xiàn)多種錯誤，1起藥物不良事件可能是多種類型的錯誤所造成的［8］。但由于給藥過程的最后執(zhí)行者是護士，當錯誤事件發(fā)生時，不管是何種原因所致，護士總是最大的壓力承受者。這需要做好相關部門間的協(xié)調(diào)和溝通，要求醫(yī)、藥共同檢討給藥環(huán)節(jié)中存在的問題，樹立團隊持續(xù)改進的文化氛圍。

3.5 完善護士培訓體系 針對護理人員評估和溝通不到位的問題開展針對性培訓，將“溝通技巧”的系列培訓融于護理人員規(guī)范化培訓中［9］。加強護士評判性思維能力的培養(yǎng)，改變思維定勢和憑經(jīng)驗操作的習慣。加強專科特殊藥物、新使用藥物和非本專科常用藥物的培訓也是降低給藥錯誤發(fā)生的重要措施，如科室建立藥物學習手冊，由專人負責定期組織護士對新藥物、特殊藥物的學習與考核，并定期開展安全用藥宣傳活動，利用畫報、手冊、健康講座等形式提高護士對安全用藥相關知識的認識［10］。

3.6 重視給藥過程的細節(jié)管理 細節(jié)管理是給藥安全管理的關鍵，如落實標識管理、運用色系管理、設置提醒功能、改進給藥工具、建立藥物管理交班本、設置給藥時無干擾區(qū)域等［11］。在使用新藥、藥物劑型變更、同一藥物出現(xiàn)不同名稱或有其他易發(fā)生缺陷的風險時，護士長在晨間交班、護士交流本和信息板上作出警示，使科內(nèi)護士人人知曉，提高風險意識。

3.7 做好設備的管理和維護 設備購置要選擇品牌，且要考慮專業(yè)和業(yè)務的發(fā)展需要，同時，需做好設備的后期維護和檢測，及時更新，并制定有效的突發(fā)故障處理預案。

3.8 完善實習護士和進修護士的管理 崗前培訓是該類人員管理的重要內(nèi)容，培訓課程設計應科學、全面，除專業(yè)知識外，要加強人文、素養(yǎng)的培訓和規(guī)章制度的教育。進修生完成院內(nèi)和科內(nèi)培訓后，必須經(jīng)評估合格方可安排上崗。對實習護士應根據(jù)其個性、素質(zhì)、理論水平和實踐能力實施個體化帶教，也可采用督導老師制、師生雙向評估配對等方法，以增強雙方的了解和溝通。

4 小 結

住院患者給藥錯誤事件發(fā)生的原因涉及系統(tǒng)和個體兩個方面，系統(tǒng)因素在數(shù)量和范圍上都比個體因素更大、更廣。因此，護理管理者在擬定整改策略時，尤其應重視對系統(tǒng)的改進、流程的優(yōu)化和團隊的協(xié)調(diào)。

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