蔡亞萍，王聯(lián)麗，劉相中

（東陽市人民醫(yī)院巍山分院，浙江東陽 322109）

癌癥是當前危害人類健康的重大疾病之一，發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，據有關統(tǒng)計惡性腫瘤每年新發(fā)180萬～200萬［1］。絕大部分癌癥患者經過手術、放療或化療后出院回家轉入社區(qū)護理，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對癌癥患者進行有效的隨訪勢在必行。2011 年1 月至2012 年3月，本院指導轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心對社區(qū)108名癌癥患者提供5A 法隨訪干預，效果較滿意，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：本轄區(qū)內的腫瘤患者，KPS評分≥60分，預計存活6個月以上，既往和目前均無精神疾病，無嚴重認知功能障礙，能夠下床活動，意識清晰。符合納入標準的患者216例，按轄區(qū)分布分為對照組和觀察組各108例。對照組男51例、女57例；年齡45～72歲；文化程度：高中及以上16例，初中26例，小學及以下66例；病理類型：肺癌12例，胃腸癌38例，乳腺癌26例，肝癌13例，其他腫瘤19例；病程2.14～8.47年。觀察組男48例、女60例；年齡44～75歲；文化程度：高中17例，初中31例，小學及以下60例；病理類型：肺癌13 例，胃腸癌32 例，乳腺癌27 例，肝癌19例，其他腫瘤17例；病程2.33～8.42年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 隨訪方法 兩組患者隨訪內容一樣。對照組采用常規(guī)慢性病隨訪，以電話隨訪為主，每月1次，了解患者的基本信息及生存情況，為期3 個月。觀察組應用5A 法隨訪，隨訪時間3 個月，具體方法如下。

1.2.1 詢問（Ask）—掌握主要問題 本院設1名專業(yè)網絡報病醫(yī)務人員，每天下午將上級醫(yī)院確診的癌癥患者名單發(fā)放到各社區(qū)服務站的郵箱。社區(qū)醫(yī)生、護士為本轄區(qū)癌癥患者建立健康電子檔案，記錄患者的姓名、地址、聯(lián)系電話、病情現狀等基本信息，并在獲得患者腫瘤確診信息、康復出院后1周內上門入戶隨訪調查。社區(qū)護士入戶隨訪時通過簡單的自我介紹、問候患者、說明隨訪目的，以贏得患者及家屬的信任，運用同理心溝通技巧［2］和患者進行聊天式交談，耐心聽取患者陳述治療期間的狀況，了解患者的飲食結構、生活習慣、家庭及周圍社會支持氛圍狀況，收集相關信息，同時為患者做一般體檢（稱體重、量腰圍、測血壓、測血糖等），將調查獲得的信息數據及時錄入電腦，生成隨訪數據庫。

1.2.2 建議（Advice）—針對性的方案 社區(qū)護士根據隨訪時發(fā)現的健康問題，提出針對性方案，并與患者或家屬口頭或書面約定自我管理協(xié)議，如吸煙者：戒煙／減少；飲酒者：戒酒／減少；針對康復期的患者：運動每周幾次，共幾小時，飲食合理／有改善；精神抑郁者：減輕／不變；生活習慣不良者：改善／部分改善。再次隨訪時根據上次方案布置的作業(yè)完成情況，對隨訪前后進行比較，并提出下一階段方案，鼓勵患者共同參與完成。

1.2.3 評估（Assess）—系統(tǒng)的健康評估 社區(qū)護士根據每次隨訪獲得的信息，定期做出健康狀況評估、心理評估、疾病風險評估。對患者按照卡氏評分分級，確定隨訪頻率，動態(tài)管理癌癥患者。有文獻報道［3，4］，年齡較大、文化水平低、一般情況差（KPS評分低）、有腫瘤轉移的患者，其生活質量、社會支持狀況相對較差。

1.2.4 幫助（Assist）—創(chuàng)造環(huán)境和支持系統(tǒng)每個社區(qū)設1～2名具有一定影響力的居委會干部擔任聯(lián)絡員，搭起社區(qū)醫(yī)護人員和患者之間的橋梁，通過社區(qū)服務站的業(yè)務培訓，配合隨訪工作。首次入戶隨訪前，首先由聯(lián)絡員和患者或家屬聯(lián)系說明隨訪目的，約定隨訪時間，再陪同社區(qū)護士一起入戶隨訪。對依從性較好、居住比較集中的患者可以進行每月1次的集中隨訪，由居委會提供場所，聯(lián)絡員負責社區(qū)宣傳和發(fā)動，隨訪護士利用社區(qū)醫(yī)療服務資源，邀請臨床醫(yī)生開展健康咨詢、講座等活動，鼓勵患者家屬積極參與學習，建立良好的管理氛圍，提高教育效率；隨訪對象居住比較偏遠分散，并經常外出隨訪不遇，社區(qū)護士通過聯(lián)絡員了解患者的現狀，避免失訪、漏訪；對一些自知力或依從性較差的患者，如患者或家屬不愿讓外人知道自己的病情，拒絕護士上門隨訪時，可尊重患者的意見，采用電話形式跟蹤隨訪，了解最近的病情，確定目前的生活方式以及用藥情況，做出健康評估并設立目標；對于文化水平較低、理解能力較差無法與其溝通的患者，直接面對面的隨訪無法獲得準確的信息，隨訪人員可通過家庭成員對其進行間接隨訪。由于家屬擔負著癌癥患者最主要的照顧者和支持者的重要角色［2，5］，特別是放、化療后患者的生命機能和心理創(chuàng)傷的恢復都離不開家庭成員的支持，因此，隨訪同時將家屬納入重點宣教的對象，開展以建立良好家庭氛圍為中心的健康教育，并根據家庭成員的知識水平、家庭狀況等進行疾病知識、保健知識、心理等方面的指導。

1.2.5 隨訪（Arrange）—具體實施

1.2.5.1 心理干預 隨訪人員針對大多數癌癥患者比較抑郁的情況，予一對一交流溝通，認真傾聽患者的傾訴，鼓勵患者積極參與治療和護理，讓患者參與生活護理，使患者看到自身價值，消除無用感，以改善情緒［6］；對性格內向、感情脆弱的患者，給予心理疏導，加強心理護理，減輕心理壓力，維持其心理平衡；針對年輕患者存在“患癌癥，見不得人”的觀點，建立醫(yī)患QQ 群，利于病友之間相互交流、與醫(yī)務人員溝通，每周1次邀請社區(qū)癌癥俱樂部的病友對他們進行現身說教，鼓勵他們參加社會活動，提高生活質量。

1.2.5.2 運動干預 進行系統(tǒng)的康復鍛煉，調整、恢復受創(chuàng)傷的生理機能、特別是免疫機能，通過改變機體內利于腫瘤生長的小環(huán)境，可以有效地防范癌癥的復發(fā)、轉移、再生?；颊呖筛鶕约旱牟∏檫x擇活動項目，如乳腺癌患者進行患肢功能鍛煉，盡早恢復患肢的功能。患者在化、放療期間的運動以散步為主，可以降低治療對身體帶來的不適及無力感，提高抵抗力，同時由親友陪伴，身體和心理上會感到愉快?？祻推诨颊唧w育鍛煉形式可選擇散步、慢跑、打太極拳、跳廣場舞等，根據自己的承受能力由簡到繁、由輕微運動逐漸加大運動量，根據心率判斷運動量，運動時的適宜心率為最大心率的60%～80%，以不感到疲勞為度。通過體育鍛煉增加人際交往，病友之間的互相同情和鼓勵，獲得戰(zhàn)勝疾病的經驗，對自身情緒有積極影響。為了使患者養(yǎng)成運動的習慣，培養(yǎng)自我檢測的興趣和能力，指導患者及時記錄每周運動的次數、每次運動的時間、運動時的心率，通過記錄方式了解實際運動強度，然后在下一階段的計劃中進行調整。

1.2.5.3 藥物治療干預 腫瘤患者由于疾病的長期性和復雜性，在家治療時間較多，隨訪人員每月查詢患者服藥情況，督促和提醒患者遵醫(yī)服藥，按時復查。不上門時用電話隨訪，防止漏服和不按時服藥等情況發(fā)生。本院轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站與市級醫(yī)院聯(lián)網，能及時發(fā)現患者去上級醫(yī)院就診情況，了解患者最近的病情和治療情況，并錄入腫瘤患者信息管理數據庫。社區(qū)護士隨訪時讓患者了解用藥知識，為患者設制服藥小卡片，記錄藥物名稱、存放方法、服藥時間、每天服幾次、每次服幾片、常見的副作用及處理措施、續(xù)藥日期、復查日期。指導用藥品種較多的患者制作小藥箱，藥物按類別擺好，藥不離盒，以便查對，提醒患者注意藥物有效期及保存要求，需冷藏的抗癌藥應放冰箱內保存。

1.3 評價

1.3.1 評價工具 參照癌癥患者生存質量量表［7］，自行設計自我管理能力問卷，內容包括心理平衡（5條目）、正確用藥（3條目）、合理運動（4條目）、合理飲食（3 條目）、按時復查（4 條目）、生活規(guī)律（5條目）、和諧的家庭氛圍（6條目）共7方面30條目，分為一點也不（0分）、有一點（1分）、一般（2分）、非常（3分）4個等級?？偡譃?0分，≥80分為自我管理能力達標。

1.3.2 評價方法 兩組隨訪前、隨訪3個月后，由隨訪人員采用自我管理能力問卷對患者評價。隨訪人員向患者講解問卷的填寫規(guī)則、方法及注意事項，文化水平低下者由隨訪人員協(xié)助，根據其口述指導填寫，當場回收。隨訪后，由于患者的遷移及病情變化（包括病故），實際調查206例，其中對照組101例、觀察組105例。

1.4 統(tǒng)計學方法 所獲數據輸入SPSS 15.0軟件進行處理，采用x2檢驗。

2 結 果

兩組患者隨訪前、隨訪3個月后自我管理能力達標數比較，見表1。

表1 兩組患者隨訪前和隨訪3個月后自我管理能力達標數比較（例）

3 討 論

3.1 5A 法隨訪提高了患者的自我管理能力 癌癥的治療和康復是一個復雜、漫長的過程，社區(qū)癌癥患者大部分文化程度低，腫瘤知識缺乏，心理較為敏感和脆弱。部分患者往往癥狀好轉或者有藥物不良反應等就擅自放棄治療或不及時復查，自行中斷治療造成病情復發(fā)、死亡。運用5A 法隨訪，比常規(guī)電話隨訪做得細、做得深，入戶隨訪面對面的詢問，不僅從言語、語氣中了解患者情況，而且從患者肢體動作中獲取信息，同時面對面詢問有利于情感交流，為隨訪工作順利開展打下基礎；由于信息獲取較為全面，對隨訪患者提出的建議和計劃更為針對性，使患者更能有效執(zhí)行護囑；隨訪結束后，社區(qū)護士根據隨訪情況及時整理，對患者風險進行評估，使各種風險得到了預見性的干預；社區(qū)護士通過聯(lián)絡員的橋梁作用建立了有效的支持系統(tǒng)，并針對患者基本情況及性格特點安排隨訪形式，為隨訪長期、有序開展提供基礎；在隨訪中重視心理、運動和藥物的干預，干預時針對患者具體情況開展，使患者不僅獲取心理慰藉，而且獲取符合本人情況的運動、藥物相關信息，同時針對患者個人情況給予持續(xù)動態(tài)隨訪，使患者能有效進行自我管理，提高了遵醫(yī)性。表1顯示，經3個月隨訪，觀察組自我管理能力高于對照組。

3.2 5A 法隨訪提高了家屬的支持度 家人的理解、支持及配合在患者治療過程中有著舉足輕重的作用。對于癌癥患者來說，家庭是主要的支持者，良好的家庭支持系統(tǒng)影響自我管理行為。在隨訪期間與家屬進行有效的溝通與交流，為其提供相關的知識及指導，使家屬對疾病有更多了解，從而為患者提供最佳照顧，而家屬的恰當照顧，可增加患者的自尊及被愛的感覺。通過對家屬隨訪教育，可以改善患者不合理的膳食結構，建立平衡膳食，合理營養(yǎng)，同時，家人能督促和支持患者定時定量服藥、監(jiān)測病情變化、按時進行復查治療，促使患者建立良好的自我管理習慣，提高自我管理能力。

［1］孫燕.抗腫瘤藥物手冊［M］.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2007：1.

［2］宋莉娟.晚期癌癥住院患者家屬需求及其影響因素分析［J］.護理學報，2009，16（1A）：1-3.

［3］周建紅，常偉，張趙紅，等.社區(qū)腫瘤患者生活質量影響因素的調查分析［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2009，7（3）：16-19.

［4］周建紅，郭強，馬修強，等.社區(qū)腫瘤患者社會支持狀況分析［J］.解放軍護理雜志，2009，26（3A）：23—25，76.

［5］李嘉誠基金會“人間有情”全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務計劃辦公室.姑息醫(yī)學一晚期癌癥的寧養(yǎng)療護［M］.汕頭：汕頭大學出版社，2008：63，220-223.

［6］劉艷華.姑息護理對晚期癌癥患者生活質量的影響［J］.護理與康復，2008，7（6）：444.

［7］萬崇華，陳明清，張燦珍，等.癌癥患者生命質量測定量表EORTCQLQ-C30中文版評介［J］.實用腫瘤雜志，2005，20（4）：353-355.