金建芬，孫紅娟，王寧夫，鐘益剛，陸 駿

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

隨著人民生活水平的提高以及人口老齡化進程的加快，心血管疾病的發(fā)病率逐年上升，尤其是冠心病，已躍居人類死因的前列。方順源等［1］報道杭州市城市居民冠心病病死率在各類心臟病死亡中居首位，目前占心臟病總死亡的62.17%。Gill等［2］報道社區(qū)綜合干預(yù)可降低冠心病的危險因素，減少冠心病患者心臟事件的發(fā)生率、降低病死率。May［3］進行的一項薈萃分析認為，對冠心病患者進行健康教育是康復(fù)計劃的重要內(nèi)容，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。我國《冠心病社區(qū)規(guī)范化管理建議》提出，對冠心病患者規(guī)范化管理，可以提高患者的疾病知識知曉率，降低再住院率、門診復(fù)診率，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了患者生活質(zhì)量［4］。2009 年1月起，本院心血管科對部分合作社區(qū)的冠心病患者進行院外護理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：年齡19～90歲；診斷為冠心病，并符合下列1項：有冠心病的危險因素，如肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病等，出現(xiàn)心絞痛癥狀；靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示ST-T 改變，心絞痛發(fā)作時心電圖顯示ST 段下移0.05 mV 以上，運動試驗陽性，運動心電圖改變主要以ST 段水平型或下斜型下移≥0.1mV 持續(xù)2min作為陽性標準；冠脈造影顯示主要血管狹窄≥50%或第一級分支血管狹窄≥75%，或接受過介入治療。排除標準：患惡性腫瘤、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾?。挥心X卒中疾病史，有偏癱者。附近5個合作社區(qū)在本院心血管科就診的患者440 例為觀察組，男242例，女198例；年齡56～86 歲；本科10 例，大專42例，高中22例，小學(xué)280例，文盲86例。附近5 個合作社區(qū)在本院心血管科就診的患者388例為對照組，男206 例，女182 例；年齡53～85歲；本科2 例，大專30 例，高中15 例，小學(xué)262例，文盲79例。兩組患者的血壓與血脂水平見表1，兩組患者心功能及用藥見表2、表3，兩組資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 干預(yù)前兩組患者的血壓與血脂水平比較（±s）

表1 干預(yù)前兩組患者的血壓與血脂水平比較（±s）

項 目 觀察組（440例）對照組（388例） t值 P值收縮壓（mmHg）162.86±24.13 163.13±26.42 0.226 0.236舒張壓（mmHg） 94.06±12.21 93.71±13.28 0.342 0.331甘油三酯（mmol／L）119.72±67.46 118.17±65.28 0.287 0.292總膽固醇（mmol／L）156.40±37.69 158.44±41.67 0.462 0.176低密度脂蛋白膽固醇（mmol／L）72.26±25.09 74.52±30.63 0.396 0.128高密度脂蛋白膽固醇（mmol／L）49.91±16.62 50.88±17.26 0.301 0.097

表2 干預(yù)前兩組患者的心功能比較（例）

表3 干預(yù)前兩組患者的用藥比較（例）

1.2 護理方法 兩組護理干預(yù)時間3年。

1.2.1 對照組 每3月電話隨訪1次，每月門診復(fù)診，了解用藥情況及康復(fù)情況。

1.2.2 觀察組 規(guī)范化院外護理干預(yù)。

1.2.2.1 建立院外護理干預(yù)小組 在科室護士長的領(lǐng)導(dǎo)下組成干預(yù)小組，其中包括副主任護師2人、主管護師4人、心血管病?？漆t(yī)生2人、康復(fù)科醫(yī)生1人，以及各社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人。

1.2.2.2 干預(yù)內(nèi)容及方法 建立入選患者信息檔案：記錄患者的一般資料、病情變化、用藥情況，每次隨訪都記錄，并與社區(qū)醫(yī)院共享資源；電話隨訪：每月由本科護理人員進行電話隨訪，詢問用藥及康復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，并囑患者門診復(fù)查，調(diào)整藥物治療；上門診治及指導(dǎo)：社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)生或護士每月上門訪視及指導(dǎo)；健康教育：教育內(nèi)容包括心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)等，教育方式為分發(fā)資料，每3個月舉辦一次健康教育講座，患者門診時口頭指導(dǎo)，亦可電話咨詢指導(dǎo)及短信指導(dǎo)。

1.3 評價指標 評價干預(yù)3年來兩組患者心功能變化；一級終點事件發(fā)生率，包括死亡、心血管事件再入院、心肌梗死、急性腦卒中。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件處理。

2 結(jié) 果

干預(yù)3年，失訪觀察組7例、對照組15例。兩組一級終點事件比較見表4。

表4 干預(yù)3年兩組一級終點事件比較

3 體 會

3.1 規(guī)范化護理干預(yù)能改善冠心病患者的預(yù)后

冠心病是一種目前尚無法治愈的慢性疾病，治療依從性對預(yù)防誘發(fā)因子、延長患者生命起著至關(guān)重要作用［4］。丁美華等［5］調(diào)查社區(qū)251例冠心病患者治療依從性為47.44%，說明患者的依從性偏低。本組患者年齡較大，對疾病知識認識不足，部分患者對治療采取消極態(tài)度，認為多吃藥不如吃保健品、飲食限制是對自己的懲罰，部分患者是“空巢”老人，由保姆給予生活照料，因此影響了定時門診及檢查。通過規(guī)范化院外護理干預(yù)，首先加強健康教育，給予分發(fā)健康資料，每隔3月組織健康講座，社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)護人員上門指導(dǎo)，使患者獲得系統(tǒng)的冠心病相關(guān)知識，提高認知水平，從而提高治療依從性，自覺控制飲食、適當行動、保持生活規(guī)律，吸煙者戒煙，減少了影響健康的危險因素，并按時服藥，控制血壓、血脂在穩(wěn)定水平，同時患者自感不適能及時就診，在一定程度上提高了心功能，降低了心血管事件的發(fā)生率；本院護士每月電話隨訪1次，詢問用藥、遵醫(yī)行為及康復(fù)情況，使患者感受社會支持，有利于提高自我管理能力，同時護士發(fā)現(xiàn)患者有病情變化及時報告醫(yī)生，并囑患者門診復(fù)查，或聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生上門診療，減少了心血管意外事件的隱患。本研究顯示，觀察組患者經(jīng)規(guī)范化社區(qū)護理干預(yù)，一級終點事件發(fā)生率低于對照組。

3.2 開展規(guī)范化院外護理干預(yù)的條件 開展規(guī)范化院外護理干預(yù)是醫(yī)院將醫(yī)療護理服務(wù)從院內(nèi)轉(zhuǎn)向院外的體現(xiàn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須重視這一工作，保證人力的調(diào)配，社區(qū)衛(wèi)生中心領(lǐng)導(dǎo)必須安排醫(yī)護人員積極配合；對干預(yù)小組成員加強培訓(xùn)，提高工作責(zé)任心和專業(yè)水平，保證隨訪工作及健康教育的質(zhì)量，提高患者的滿意度。

［1］方順源，金達豐，李安樂，等.杭州市城市居民冠心病、腦卒中死亡狀況及流行趨勢分析［J］.心腦血管病防治，2002，2：36-37.

［2］Gill R，Hugo CW，Lucy M，et al.Healthy Hearts-A community-based primary prevention programme to reduce coronary heart disease［J］.BMC Cardio Dis，2008，8：18.

［3］May O.Patient education in the management of coronary heart disease［J］.Ugeskr Laeger，2013，175（25）：1797-1799.

［4］劉靜，丁靜，杜雪平，等.《冠心病社區(qū)規(guī)范化管理建議》的建立［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11：1885-1897.

［5］丁美華，侯進，沙莎.居家冠狀動脈硬化性心臟病患者對疾病知識掌握情況與治療依從性的相關(guān)性［J］.解放軍護理雜志，2013，30（11）：19-21.