趙薇+范菊紅+郭娟

摘要：目的 總結(jié)成人原發(fā)干燥綜合癥合并血小板減少應(yīng)用美羅華治療的護(hù)理體會(huì)。方法 選取我院10例原發(fā)性干燥綜合癥合并血小板減少患者為研究對(duì)象，住院期間，第1～8w應(yīng)用美羅華進(jìn)行治療，觀察患者眼干評(píng)分、口干評(píng)分、疲勞評(píng)分、外周血血小板計(jì)數(shù)、B細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子等。結(jié)果 8例患者應(yīng)用美羅華后2w內(nèi)血小板上升；10例患者在治療5～8w后血小板均恢復(fù)正常；對(duì)患者進(jìn)行為期50w隨訪，其中1例患者在第30w血小板值﹤30×109/L。1例出現(xiàn)呼吸困難，1例出現(xiàn)發(fā)熱。結(jié)論 美羅華治療原發(fā)性干燥綜合癥合并血小板減少癥，實(shí)施相關(guān)的護(hù)理干預(yù)，效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：原發(fā)干燥綜合癥；血小板減少；美羅華

原發(fā)性干燥綜合征（pSS）以侵犯唾液腺，淚腺等外分泌腺體為主，是一種慢性自身免疫性疾病，患者表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，貧血，血小板減少等臨床癥狀，進(jìn)年來臨床研究資料顯示23%pSS患者伴隨血液系統(tǒng)損害，出現(xiàn)血小板及白細(xì)胞減少現(xiàn)象[1]。近年來，美羅華成為治療pSS合并血小板減少的一種新穎藥物，其作用機(jī)理是美羅華結(jié)合患者B淋巴細(xì)胞表面CD20抗原，減少抗血小板抗體生成，減少對(duì)血小板的破壞，提高血小板的數(shù)量，減輕出血癥狀。美羅華作為一種生物制劑，其副作用較多，因此在使用過程中準(zhǔn)確給藥，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)并及時(shí)處理，對(duì)于提高療效至關(guān)重要。我病區(qū)2010年2月～2013年10月共10例pSS合并血小板減少患者應(yīng)用美羅華，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本院血液科自2010年2月～2013年10月， 收治入院的10例原發(fā)性干燥綜合癥合并血小板減少患者，男7例，女3例，年齡55～79歲，平均年齡 46歲，pSS病程1～12年，平均病程為6.5年，均符合干燥綜合癥國際診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)（2002，修訂）標(biāo)準(zhǔn)；血小板計(jì)數(shù)﹤100×109/L診斷為血小板減少。患者住院期間，第1～8w應(yīng)用美羅華，美羅華100mg/次。

1.2觀察指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行為期50周隨訪，對(duì)患者眼干評(píng)分、口干評(píng)分、疲勞評(píng)分、外周血血小板計(jì)數(shù)、B細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子等進(jìn)行觀察評(píng)估。

1.3 療效判定 根據(jù)特發(fā)性血小板減少性紫癜療效評(píng)估對(duì)患者治療效果進(jìn)行觀察；完全緩解：血小板計(jì)數(shù)>100×109/L；部分緩解：血小板計(jì)數(shù)較原水平上升30×109/L以上；穩(wěn)定：血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)一定程度上升并且出血癥狀有所改善；進(jìn)展：血小板計(jì)數(shù)下降或出血癥狀惡化。

2結(jié)果

10例中8例患者應(yīng)用美羅華后2w內(nèi)血小板出現(xiàn)上升；10例患者在治療5～8w后血小板均恢復(fù)正常；對(duì)患者進(jìn)行為期50w隨訪，其中1例患者在第30w血小板值﹤30×109/L。1例出現(xiàn)呼吸困難，1例出現(xiàn)發(fā)熱。

3護(hù)理

3.1心理護(hù)理 干燥綜合征是一種慢性病，目前尚無有效的治愈方法，患者容易產(chǎn)生緊張，焦慮等不良心理，因此在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)要做好患者的心理護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行有效的心理評(píng)估，有針對(duì)性地進(jìn)行有效溝通，減輕其焦慮情緒和精神負(fù)擔(dān)，消除悲觀心理，以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病和治療[2]。

3.2用藥護(hù)理

3.2.1預(yù)處理 在應(yīng)用美羅華前30min遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液5mg靜脈注射，布洛芬0.2g口服。

3.2.2藥液配制 美羅華是一種生物制劑，價(jià)格昂貴，不含抑菌劑以及防腐劑，因此未開啟時(shí)應(yīng)避光保存在2～8℃冰箱中，使用時(shí)要做到現(xiàn)配現(xiàn)用[3]。將美羅華注射液100mg充分溶解于0.9%生理鹽水100ml中，抽取美羅華注射液中為防止細(xì)菌污染，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。為防止產(chǎn)生泡沫，降低藥效，應(yīng)緩慢注入，并輕輕倒轉(zhuǎn)輸液藥袋，使藥液混合，禁止加熱和劇烈搖晃[4]。

3.2.3準(zhǔn)確用藥 在用藥過程中，使用精密過濾輸液器輸注，用輸液泵控制滴速；建立靜脈通道，先用0.9%生理鹽水100ml輸注，確定靜脈通道通暢在位后應(yīng)用美羅華注射液，輸完后再用0.9%生理鹽水沖管，以保證藥物劑量的準(zhǔn)確輸入并達(dá)到到?jīng)_洗血管的效果。

3.2.4病情觀察 在輸注過程中使用心電監(jiān)測(cè)，備好搶救藥物和搶救器械，密切觀察患者有無低血壓，缺氧，心率失常等不良反應(yīng)，開始時(shí)15min巡視患者2次，之后每30min巡視并作好護(hù)理記錄，直至治療結(jié)束。

3.3不良反應(yīng)的觀察護(hù)理

3.3.1呼吸困難護(hù)理 輸注美羅華注射液過程中最嚴(yán)重反應(yīng)為呼吸困難和低氧血癥，一旦發(fā)生，需立即停止輸注藥液。在輸注過程中使用心電監(jiān)護(hù)，以加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度的變化。本組1例患者輸注開始后10min自覺胸悶，呼吸費(fèi)力，立即停止輸注，取半臥位，高流量吸氧，遵醫(yī)囑5mg地塞米松靜脈注射，經(jīng)上述處理1h后癥狀緩解，繼續(xù)輸注藥液，速度按初始速度的50%，患者未再發(fā)生呼吸困難。

3.3.2寒戰(zhàn)高熱的護(hù)理 美羅華注射液作為生物制劑，含異體蛋白成分，臨床資料研究表明患者在應(yīng)用藥液最初12h內(nèi)易發(fā)生發(fā)熱，寒戰(zhàn)[5]。因此用藥前30min布洛芬0.2g口服，地塞米松5mg靜脈注射；用藥過程中，囑其多飲水，每2h測(cè)量體溫1次，密切觀察體溫的變化。本組有1例患者首次用藥后50min主訴畏寒，測(cè)體溫38.5℃，立即停止藥液輸注，遵醫(yī)囑地塞米松靜脈5mg注射，后體溫降至37℃，繼續(xù)輸注藥液，速度按初始速度減半，患者未再發(fā)熱。

3.3.3低血壓的護(hù)理 應(yīng)用美羅華注射液治療時(shí)，大約10%合并低血壓[6]。高血壓患者用藥前12h及輸注過程中停用降壓藥；用藥過程中，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，囑患者緩慢起身，避免體位性低血壓或暈厥的發(fā)生；用藥結(jié)束后，囑患者繼續(xù)臥床4h，并做好床旁陪護(hù)。

3.3.4血管神經(jīng)性水腫的護(hù)理 血管神經(jīng)水腫是美羅華注射液使用過程中常見的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚突發(fā)瘙癢，出現(xiàn)大小不等，顏色鮮紅的風(fēng)團(tuán)。指導(dǎo)患者穿純棉，柔軟寬松的衣褲；囑患者勿用力抓撓，防止皮膚破損，加強(qiáng)巡視，密切觀察皮疹情況，癥狀不嚴(yán)重者不需中斷用藥。

3.4眼部護(hù)理 干燥綜合癥患者因眼部淚腺分泌減少，眼睛干燥，使其局部防御機(jī)制及抗菌作用減弱，感染的機(jī)率高。臨床表現(xiàn)為眼睛燒灼及異物感，或眼前幕狀遮蓋的感覺。加強(qiáng)眼部護(hù)理，每天用紗布濕敷眼部，早晚各一次；用潤舒滴眼液和2%甲基纖維溶液交替滴眼，1次/h；避免強(qiáng)光刺激，用手揉眼睛[7]。

3.5飲食護(hù)理 干燥綜合征患者消化道腺體分泌減少，臨床表現(xiàn)為食欲下降，味覺失調(diào)，吞咽及消化能力下降，囑其飲食有度，少食多餐，以清淡偏于甘涼滋潤，高維生素的食物為宜。

3.6出院指導(dǎo) 患者出院后仍需長(zhǎng)期服藥，防止疾病病情反復(fù)。出院前予以疾病相關(guān)知識(shí)宣教，囑其定期門診復(fù)診，遵醫(yī)囑服藥，不得隨意停用或更改藥物。

4結(jié)論

目前 pSS合并血小板減少的治療目標(biāo)為阻止疾病進(jìn)展、緩解臨床癥狀及延長(zhǎng)患者生存期，美羅華是一種人鼠嵌合的單克隆抗體，可與B細(xì)胞跨膜抗原CD20特異性結(jié)合，能有效促進(jìn)B細(xì)胞凋亡，清除B細(xì)胞，然而藥物成本較高，同時(shí)治療過程中出現(xiàn)多種副作用[8]，因此為保證患者用藥安全，護(hù)理人員對(duì)各項(xiàng)操作技能熟練掌握，嚴(yán)格遵守用藥流程，掌握各種不良反應(yīng)的預(yù)防措施和處理方法，積極做好防護(hù)措施，備齊搶救設(shè)備，保證患者順利進(jìn)行治療。同時(shí)做好患者及家屬的心理護(hù)理和健康宣教工作，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。

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編輯/孫杰