馮金娥，袁紅娣，褚惠林

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

能力指?jìng)€(gè)人工作或執(zhí)行活動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的勝任程度，也是個(gè)人在工作情景中綜合知識(shí)、技能、態(tài)度、情感、經(jīng)驗(yàn)、價(jià)值觀以及自我能力后所展現(xiàn)出的成果［1，2］。傳統(tǒng)的書面理論考試和操作技能考核往往與臨床實(shí)際情景脫離，不能有效地評(píng)估護(hù)士的綜合能力。如何規(guī)范、有效地培養(yǎng)和評(píng)估護(hù)士的臨床綜合能力，是醫(yī)院護(hù)理管理者和教育者一直探討的主題。床邊綜合能力考核是結(jié)合臨床真實(shí)的案例和情景設(shè)置考核被考者的評(píng)估、臨床判斷、護(hù)理計(jì)劃、人際溝通和操作、健康教育、應(yīng)急處理等綜合能力。本院自2005年以來，對(duì)護(hù)士在職培訓(xùn)考核采用床邊綜合能力考核，通過幾年的實(shí)踐，考核方法不斷完善，現(xiàn)將方法介紹如下。

1 方 法

1.1 制定床邊綜合能力考核內(nèi)容與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基于實(shí)習(xí)護(hù)生整體護(hù)理考核的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)，制定了邵逸夫醫(yī)院在職護(hù)士床邊綜合能力考核標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括對(duì)患者的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、計(jì)劃制定與護(hù)理評(píng)價(jià)，對(duì)該患者的問題進(jìn)行生理病理的分析和臨床緊急情況的應(yīng)對(duì)，并隨機(jī)抽1項(xiàng)護(hù)理操作技能進(jìn)行床邊考核，總分100分，見表1。

1.2 統(tǒng)一考核原則與程序 考核由各護(hù)理單元的護(hù)士長和總帶教老師擔(dān)任監(jiān)考老師，在任監(jiān)考老師前，護(hù)士長或總帶教老師接受床邊綜合能力考核標(biāo)準(zhǔn)解讀和考核程序的培訓(xùn)，使每位護(hù)士長和總帶教老師能夠掌握床邊綜合能力考核的原則和技巧，并統(tǒng)一考核程序與原則。對(duì)護(hù)士考核的時(shí)間各科室自行安排，考核次數(shù)規(guī)定工作第1年的新護(hù)士在工作后3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)各考核1次，工作第2～5 年階段的護(hù)士每年考核1 次，工作6年及以上的護(hù)士每隔3年作為當(dāng)年的必修項(xiàng)目考核1次。

1.3 監(jiān)考者和被考護(hù)士的準(zhǔn)備 監(jiān)考者根據(jù)排班時(shí)間確定被考護(hù)士和考試時(shí)間，考前3d確定病例，一般選擇病情較重、癥狀典型的一級(jí)護(hù)理患者，將考試時(shí)間與病例通知被考護(hù)士，被考護(hù)士認(rèn)真準(zhǔn)備，包括患者資料的收集、與患者進(jìn)行有效溝通、查閱病種有關(guān)的理論知識(shí)，然后制定護(hù)理計(jì)劃，對(duì)可能要抽查到的操作進(jìn)行練習(xí)。監(jiān)考者對(duì)所選的病例要熟悉病史，查閱相關(guān)專業(yè)知識(shí)、護(hù)理新進(jìn)展，并針對(duì)被考護(hù)士不同工作年制、不同層次，準(zhǔn)備讓其回答的問題，如糖尿病患者，考核第1年護(hù)士的專業(yè)問題主要為低血糖的臨床表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)，對(duì)高年制護(hù)士就要讓他們分析糖尿病患者的“黎明現(xiàn)象”、飲食指導(dǎo)、糖尿病并發(fā)癥的生理病理分析等。

1.4 考核程序

1.4.1 匯報(bào)病史 在護(hù)理示教室進(jìn)行，被考護(hù)士向監(jiān)考者匯報(bào)所選病例的病史，要求病史采集全面（包括主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查、醫(yī)療診斷、治療），能系統(tǒng)、有針對(duì)性反映患者情況。匯報(bào)病史過程要求被考護(hù)士體現(xiàn)良好的交流技巧、敏銳的觀察力，匯報(bào)病史層次分明、重點(diǎn)突出、條理清楚，匯報(bào)時(shí)音量適中、語氣連貫、有節(jié)奏。

1.4.2 護(hù)理評(píng)估 匯報(bào)病史后被考護(hù)士和監(jiān)考者到病房對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，包括心理、社會(huì)、軀體各系統(tǒng)及安全、疼痛、引流管等。評(píng)估中要求護(hù)理體檢方法恰當(dāng)，能體現(xiàn)溝通能力、觀察病情能力、專業(yè)知識(shí)應(yīng)用能力、人文關(guān)懷技能。評(píng)估完成后，監(jiān)考者讓被考護(hù)士抽簽，考核1項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)或操作，如氧療、輸液、肺扣打、吸痰、床邊患者教育或出院指導(dǎo)等。

表1 床邊綜合考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.3 總結(jié)評(píng)估資料 完成床邊評(píng)估和操作技能考核后回到示教室，被考護(hù)士根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估資料提出護(hù)理問題／關(guān)鍵點(diǎn)和相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)理問題的提出要符合病情，相關(guān)因素明確，排序合理，體現(xiàn)個(gè)體差異、動(dòng)態(tài)性和階段性，符合首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)原則，預(yù)期目標(biāo)要可觀察、可測(cè)量。護(hù)理措施要有針對(duì)性、可操作性，護(hù)理措施按評(píng)估、治療、教育（assessment、treatment、education，A、T、E）的次序加以闡述。以慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）二氧化碳潴留的患者為例，護(hù)理診斷排序應(yīng)為氣體交換受損，與肺有效呼吸面積下降、氣道阻塞相關(guān)；潛在的并發(fā)癥肺性腦?。换顒?dòng)無耐力，與低氧相關(guān)；知識(shí)缺乏，與疾病相關(guān)的知識(shí)缺乏相關(guān)。氣體交換受損的護(hù)理措施，A：評(píng)估患者的意識(shí)，面容與表情，呼吸頻率、深度和節(jié)律，呼吸音，痰的顏色、量，皮膚黏膜的紫紺程度，監(jiān)測(cè)患者的脈搏氧飽和度和血壓、脈搏、心率的變化，定期抽血標(biāo)本檢測(cè)患者的血?dú)夥治?；T：心理支持，臥床休息以減少患者氧耗量，高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，持續(xù)低流量給氧，根據(jù)醫(yī)囑使用適當(dāng)?shù)闹箍然邓幬?，保持氣道通暢；E：告知患者和家屬休息、飲食、低流量吸氧的重要性，指導(dǎo)患者正確的咳痰和呼吸功能鍛煉，注意保暖，防止上呼吸道感染。

1.4.4 就選擇病例和操作考核項(xiàng)目中涵蓋的護(hù)理專業(yè)知識(shí)進(jìn)行分析討論

1.4.4.1 就疾病的相關(guān)專業(yè)知識(shí)和藥理知識(shí)進(jìn)行提問 目的是促進(jìn)護(hù)士將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合，提高知識(shí)的綜合應(yīng)用能力。如COPD，提問的內(nèi)容可涉及血?dú)夥治雠袛?型及2型呼吸衰竭、低流量吸氧的意義、肺性腦病的癥狀及體征、霧化吸入宣教、甲基潑尼松的作用及副作用、β-受體激動(dòng)劑的副作用等。被考護(hù)士先回答，然后監(jiān)考者結(jié)合病例與被考護(hù)士進(jìn)行討論分析。

1.4.4.2 臨床情景設(shè)置 設(shè)置以應(yīng)急情況或并發(fā)癥為主線的病情變化，目的考核護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際能力、分析能力及解決問題的能力。設(shè)置臨床某某的患病情景，如患者，男，72 歲，反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，加重伴氣急10年，雙下肢水腫1年，以“COPD、Ⅱ型呼吸衰竭”入院，患者入院后經(jīng)過抗炎、解痙、平喘治療后，氣急好轉(zhuǎn)，水腫明顯減輕，繼以持續(xù)低流量吸氧2L／min，今上午在上廁所過程中突發(fā)氣急加重，即予端坐位休息，面色紫紺在休息和吸氧后未緩解，你認(rèn)為可能發(fā)生了什么？還要收集哪些資料？有哪些護(hù)理問題和護(hù)理措施？通過這樣的考核，使護(hù)士能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與實(shí)踐結(jié)合起來，促進(jìn)評(píng)判性思維能力和臨床解決問題能力的提高。

1.4.4.3 操作考核項(xiàng)目提問 針對(duì)可能發(fā)生的操作風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)進(jìn)行提問。如抽考到吸氧操作，可就吸氧的注意事項(xiàng)、氧療副作用、氧中毒的臨床表現(xiàn)等進(jìn)行提問，使護(hù)士在臨床護(hù)理中牢記護(hù)理安全，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.5 反饋 所有考核結(jié)束后，監(jiān)考者按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，反饋時(shí)營造輕松的氣氛，被考護(hù)士先自評(píng)，監(jiān)考者對(duì)被考護(hù)士進(jìn)行反饋，先肯定被考護(hù)士做得好的一面，再指出欠缺的地方及存在問題，并提出建議，提供努力方向。同時(shí)在交流中向被考護(hù)士強(qiáng)調(diào)，每次考核均是被考護(hù)士和監(jiān)考者一次再學(xué)習(xí)及共同提高的過程。

2 結(jié) 果

采用自制問卷調(diào)查護(hù)士對(duì)該考核方法的認(rèn)同性，隨機(jī)抽查150 人，其中工作2 年、3～5 年、＞6年各50人，臨床護(hù)士一致認(rèn)同這種考核方法能很好地評(píng)價(jià)臨床護(hù)士的評(píng)估和干預(yù)能力、評(píng)判性思維能力、知識(shí)綜合能力、患者教育能力、交流能力、人際關(guān)系能力，能評(píng)估護(hù)士管理病房環(huán)境的能力，但不能評(píng)估績效管理、物資人力管理的能力，同時(shí)較難評(píng)估護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)能力。總之，除了領(lǐng)導(dǎo)能力外，該方法能夠評(píng)估邵逸夫醫(yī)院提倡的護(hù)士八大核心能力［3］中的六大能力，部分評(píng)估到護(hù)士的管理能力。

3 體 會(huì)

床邊綜合能力考核全過程是護(hù)士溝通能力、評(píng)估能力、臨床實(shí)際操作能力、理論知識(shí)的綜合應(yīng)用和對(duì)患者情景問題的分析、判斷能力的真實(shí)展現(xiàn)，涵蓋了真實(shí)案例情景教學(xué)，因此，這樣的綜合考核對(duì)被考護(hù)士來說是一次自我提高的訓(xùn)練，促進(jìn)整體素質(zhì)和綜合能力的提升，這與周燕華和金向英［4］研究的情景教學(xué)法能促進(jìn)護(hù)士綜合能力的提升結(jié)果相一致。同時(shí)，床邊綜合能力考核是對(duì)臨床護(hù)士護(hù)理工作的全面考察，包括對(duì)患者病情的全面了解和評(píng)估、護(hù)理程序的應(yīng)用、患者教育、操作技能、病房環(huán)境管理、與患者及家屬的溝通等，因此是護(hù)理管理者和教育者對(duì)臨床護(hù)士綜合能力的一種全面、客觀評(píng)價(jià)的手段，即通過考核，使護(hù)士長能全面了解本科室護(hù)士的綜合能力狀況，為進(jìn)一步的培訓(xùn)和指導(dǎo)提供方向；行為學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)對(duì)新行為正性和即刻的強(qiáng)化反饋可以促進(jìn)該行為的再發(fā)生，一般來說，強(qiáng)化越接近行為發(fā)生，影響行為改變的潛在效果就越大［5］。考核結(jié)束后的反饋，為被考護(hù)士指出了努力方向與行為要求，使被考護(hù)士在認(rèn)知上對(duì)該新行為產(chǎn)生認(rèn)同，并與新行為建立聯(lián)系，使行為再次發(fā)生，從護(hù)士的調(diào)查反饋顯示，臨床護(hù)士認(rèn)為床邊綜合能力考核過程中監(jiān)考者對(duì)被考護(hù)士各方面表現(xiàn)所做的即時(shí)反饋，這對(duì)護(hù)士良好的思維、行為習(xí)慣，積極的工作態(tài)度的形成具有重要意義。

［1］陳玉枝.護(hù)理人員應(yīng)具備的專業(yè)核心能力［J］.護(hù)理雜志，2010，57（5 ）：12-17.

［2］Paulette B，Elizabeth CP.Competency development in New Registered Nurse Graduates：Closing the Gap Between Education and Practice［J］.Continuing Education in Nursing，2008，39（2）：67-73.

［3］陳肖敏，童彬，徐欣，等.手術(shù)室專業(yè)護(hù)士核心能力架構(gòu)的理論基礎(chǔ)和模型擬定［J］.護(hù)理與康復(fù)，2012，11（8）：775-776.

［4］周燕華，金向英.情景教學(xué)法在提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士急救能力中的實(shí)踐［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（10）：784-785.

［5］Alspach，JoAnn G.The Educational process in Nursing Staff Development［M］.Marylland：Mosby-Year Book，Inc，1995：62.