時美芳，顧旭東，沈雅萍，朱美紅，陳嶠鸚，祝 莉

（嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

脊髓損傷（SCI）可造成損害平面以下脊髓神經(jīng)功能障礙，膀胱功能障礙是臨床表現(xiàn)之一。對排尿障礙患者以往采用留置導尿法，但易導致泌尿系統(tǒng)感染［1］。Guttmann 提出對SCI膀胱功能障礙患者實施無菌間歇導尿（SIC）［2］，降低了泌尿系感染的發(fā)生率，目前在世界各國廣泛應(yīng)用。Lapides等［3］提出用清潔間歇導尿（CIC），即在清潔的條件下，定時將導尿管經(jīng)尿道插入膀胱，使膀胱規(guī)律地排空尿液。國內(nèi)近些年開展了CIC 技術(shù)，但對治療效果報道較少。2010 年1月至2011年12月，本院康復(fù)醫(yī)學中心指導20例SCI致膀胱功能障礙患者出院后居家行CIC，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：SCI符合美國脊髓損傷學會（ASIA）SCI平面評定和國際脊髓學會（ISCOS）標準［4］；膀胱容量＞500ml，且殘余尿量＞100ml；病程15d～5月；排除尿道損傷或畸形、腎積水患者。符合納入標準的患者68 例，男47 例，女21例；年齡30～60 歲；損傷部位：頸髓4 例，胸髓23例，腰髓41 例。住院期間行SIC，出院前膀胱容量、殘余尿量見表1，發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染9例，經(jīng)抗炎治療癥狀消失。

1.2 操作培訓 患者出院前1周，選擇實施CIC的操作者，并予培訓。耐心指導、教會患者或家屬行CIC，指導內(nèi)容除技術(shù)方法外，還包括基本的尿道生理解剖知識；導尿管選擇可以根據(jù)經(jīng)濟情況選用一次性導尿管或橡膠導尿管（男性10～12號，女性12～14號），對能反復(fù)使用的導尿管經(jīng)抗菌溶液消毒或煮沸消毒后可以使用幾周甚至幾個月［4］；整個導尿過程中嚴格遵循和實施無污染操作和無損傷技術(shù)，無污染操作包括認真執(zhí)行七步洗手法，按清潔洗手步驟圖洗手，洗手時間＞5min，導尿時用無污染的導尿管和潤滑劑，在導尿管插入前清洗尿道口區(qū)域，尤其是女性患者來月經(jīng)期間，無損傷技術(shù)包括選擇大小合適的導尿管，導尿管要充分潤滑，導尿管在經(jīng)過尿道、括約肌區(qū)和膀胱頸部時操作要輕柔；在每次導尿前，配合使用各種方法，尋找刺激排尿反射的觸發(fā)點，如叩擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓陰莖頭部、擴張肛門等，促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。

1.3 CIC 期間膀胱管理 指導患者及家屬CIC期間必須重視膀胱管理。嚴格控制飲水量，每日飲水總量在1 800ml以內(nèi)，三餐飲水平均400ml，上午10時、下午2 時、晚8 時各飲水200 ml，晚8時至次晨6時不飲水；每隔4～6h 進行1 次導尿，每日不超過6次，以后根據(jù)殘余尿量調(diào)整導尿次數(shù)，當殘余尿量＜100ml或達到膀胱容量20%以下，自主排尿＞2h1次時即停止導尿；間歇導尿期間每周查1次尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和膀胱容量、殘余尿量，持續(xù)6周。

1.4 隨訪及電話指導 出院后患者及家屬隨時可以電話詢問，負責護士作針對性指導。護士定期上門隨訪，出院后15d、30d各1次，隨訪內(nèi)容：心理指導，對患者進行心理疏導和健康宣教，消除患者對CIC的抗拒心理及恐懼感，激勵患者配合治療，與家屬進行溝通，使其了解對患者泌尿系統(tǒng)管理的重要性，獲得家屬的重視，更好地開展居家護理；了解患者及家屬需求，檢查CIC 的執(zhí)行情況，對不足之處進行指導。

1.5 評價

1.5.1 評價指標

1.5.1.1 泌尿系感染發(fā)生率 泌尿系感染診斷標準：清潔中段尿或?qū)蛄裟蛞号囵B(yǎng)革蘭陽性球菌數(shù)≥104cfu／L，革蘭陰性桿菌數(shù)≥105cfu／L［5］，同時出現(xiàn)以下癥狀中至少2個，發(fā)熱、膀胱過度充盈、下腹痛、尿失禁癥狀加重、膀胱痙攣癥狀加重、自主反射亢進、出汗、感覺不適、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適或扣痛、全身乏力不適。

1.5.1.2 殘余尿量 采用導尿法測定殘余尿量。殘余尿量＜100ml，可停止間歇導尿。

1.5.1.3 膀胱容量測定 采用簡易膀胱容量測定法。用于監(jiān)測膀胱容量是否在正常范圍以及判斷通過間歇導尿后膀胱功能是否已達到平衡，膀胱功能達到平衡標準為殘余尿量只有膀胱容量的10%～20%［4］，此時可停止間歇導尿。

1.5.2 評價方法 收集CIC期間（6周）每周1次尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)果和膀胱容量、殘余尿量。并與出院前比較。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和x2檢驗。

2 結(jié) 果

68例患者出院3周時，終止導尿7例。61例患者SIC、CIC期間泌尿系感染、膀胱容量、殘余尿量的比較，見表1。

表1 61例患者SIC、CIC期間泌尿系感染、膀胱容量、殘余尿量的比較（±s）

表1 61例患者SIC、CIC期間泌尿系感染、膀胱容量、殘余尿量的比較（±s）

導尿方法 例數(shù)泌尿系感染（例，%）殘余尿量（ml）膀胱容量（ml）CIC 61 9（15）137.69±61.86 450.33±103.45 SIC 61 6（10） 141.97±41.33 441.25±132.04差值 4.28±26.55 -9.08±46.56 x2／t值 0.684 -1.259 1.523 P 值 0.408 0.213 0.133

3 討 論

3.1 實施CIC 的可行性 間歇導尿是目前公認的科學的尿路管理方法，部分SCI患者需長期或終身進行間歇導尿，長期住院既增加院內(nèi)感染的風險和患者經(jīng)濟負擔，也減慢病床的周轉(zhuǎn)率。香港SCI中心的經(jīng)驗提示［6］，掌握CIC 的技術(shù)能增加患者的自理能力，使患者盡早出院重新投入社區(qū)生活并最大限度減輕照顧者的負擔。本科對SCI患者或家屬在住院期間進行培訓，使他們學會CIC（本組患者中51例雙上肢功能正常，由患者自己進行CIC，17 例患者上肢功能受損由家屬操作），出院后實施電話指導和定期上門指導，包括心理指導、膀胱管理等，使CIC 能規(guī)范、持續(xù)進行，并取得了較好效果，因此SCI患者出院后實施CIC是完全可行的。

3.2 CIC 對泌尿系感染的影響 居家實施CIC是否增加泌尿系感染的發(fā)生率是本研究觀察的重點。正常情況下，膀胱最顯著的特點是其本身通過規(guī)律的排空而具有防御感染的能力，SCI后導致膀胱排空障礙，過度充盈膨脹，使黏膜充血、水腫，防御機制受損，造成尿路易受感染，其中最主要的原因是膀胱過度膨脹導致膀胱壁血流減少［7］。因此在居家護理中重點控制每日入水總量，避免膀胱在短時間內(nèi)急劇充盈，使每次導尿量控制在500ml以內(nèi)，同時要求操作者嚴格實施無污染操作和無損傷技術(shù)。從本研究結(jié)果可以看出，居家CIC后每周1次檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)果顯示，泌尿系感染發(fā)生率為15%，與出院前比較，無顯著性差異（P＞0.05），提示CIC 只要規(guī)范操作，泌尿系感染完全可以控制。

［1］沈林芳，時美芳，周艷，等.脊髓損傷出院患者間歇導尿的家庭指導［J］.護理與康復(fù)，2011，10（9）：811-812.

［2］吳階平.泌尿外科［M］.濟南：山東科學出版社，1993：285-287.

［3］Lapides J，Diokno AC，Silber SJ，et al.Clean，intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease［J］.Journal of Urology，1972，107（3）：458-461.

［4］南登崑.康復(fù)醫(yī)學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：181-182.

［5］張富蘭，楊亞敏，闞志超，等.泌尿系感染患者病原菌菌群分布及藥敏分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（20）：2807-2802.

［6］丘雪梅，李燕，盧向莉.自我清潔間歇導尿在香港脊髓損傷中心的應(yīng)用和啟示［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008，8（2）：155.

［7］朱美紅，顧旭東，金鈺梅，等.間歇性導尿術(shù)對脊髓損傷患者尿液細菌學檢測的影響［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（20）：2712-2714.