張寶和，王 吉，孫洪良，吳 慧，陳春雷，王 巍，尚 毅，張 洋，華 偉，李 魯，胡曉東，胡婷婷，葉光華，宋 水，李 鑫，李朝印，張榮強(qiáng)，張鳳齋，譚紀(jì)萍，王魯寧

有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，老年人睡眠質(zhì)量下降，可誘發(fā)各種慢性疾病，影響老年人心理健康和生活質(zhì)量［1-2］。老年人記憶障礙與睡眠有關(guān)，改善睡眠可促進(jìn)記憶［3］。老年人匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)得分與簡易智能狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)得分存在負(fù)相關(guān)關(guān)系［4］。對所轄干休所部分高齡離退休老年人進(jìn)行調(diào)查，檢查PSQI得分并分析其睡眠質(zhì)量，利用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)及 MMSE 檢查認(rèn)知功能損害情況，并探討其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月—2011年12月，課題協(xié)作組所轄的北京地區(qū)6個干休所325例年齡≥60歲的離退休老年人列入調(diào)查對象，男性316例、女性9 例，年齡60～92(81.49±4.14)歲。

1.2 方法

1.2.1 一般情況 包括老年人是否患高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中及帕金森病等基礎(chǔ)疾病;是否有煙酒嗜好、負(fù)性生活事件;是否有認(rèn)知損害及睡眠障礙;日常鍛煉及生活自理等情況。參考老年人主訴及知情者反映情況，結(jié)合睡眠及認(rèn)知檢查結(jié)果，判定是否存在睡眠障礙及認(rèn)知損害。

1.2.2 PSQI PSQI由 Buysse等［5］編制的睡眠質(zhì)量自評量表，國內(nèi)劉賢臣等［6］對其進(jìn)行了修訂，并證實(shí)其具有良好的信度和效度。PSQI共分18個條目、7個成分，每個成分按0～3等級計分，累積各成分得分為PSQI總分，得分最低0分，最高21分;得分大于7分為睡眠障礙，7～11分為輕度睡眠障礙，12～16分為中度睡眠障礙，17～21分為重度睡眠障礙。

1.2.3 MoCA MoCA 由加拿大 Nasreddine等［7］根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，并參考MMSE認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)置和評分標(biāo)準(zhǔn)制定。中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表［8］敏感性為0.92、特異性0.84，用于篩查有輕度認(rèn)知功能缺損主訴的老年人，評定包括視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等方面的認(rèn)知狀態(tài)。MoCA共計30分，26分或以上為正常，＜26分為認(rèn)知功能異常，受教育年限≤12年加1分。

1.2.4 MMSE MMSE滿分為30分，文盲組≤19分、小學(xué)組≤22分、中學(xué)及以上組≤26分為認(rèn)知功能異常。

1.2.5 認(rèn)知障礙判斷 輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)診斷參照 Petersen 等［9］制訂的標(biāo)準(zhǔn):①有認(rèn)知功能減退主訴或有知情人提供的情況;②認(rèn)知功能減退癥狀持續(xù)≥6個月;③MMSE評分按照受教育程度分層，文盲組≤19分、小學(xué)組≤22分、中學(xué)及以上組≤26分為認(rèn)知功能異常;④總體衰退量表(global deterioration scale，GDS)評分為2～3級;⑤臨床癡呆量表(clinical dementia rating，CDR)評分為0.5分;⑥日常生活活動量表(activities of daily living，ADL)評分≤18分;⑦認(rèn)知功能減退尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他內(nèi)科疾病對認(rèn)知功能的影響，排除精神疾病如抑郁、焦慮、譫妄等。

1.2.6 阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)診斷 參照美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版修訂版(diagnostic and statistical manual of mental disorders version-Ⅳ revision，DSM-Ⅳ-R)標(biāo)準(zhǔn)［10］，符合美國神經(jīng)病學(xué)、語言功能障礙和卒中研究所AD和相關(guān)疾病學(xué)會(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer＇s Disease and Related Disorders Association，NNCDS-ADRDA)制定的可能AD診斷標(biāo)準(zhǔn);認(rèn)知功能減退和日常生活能力下降癥狀持續(xù)≥6個月;MMSE檢查評分在正常值以下;老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)≥4 級以上;CDR≥1分;ADL≥26分;影像學(xué)頭顱 CT或頭顱MRI異常;排除血管性癡呆及老年抑郁等。

1.2.7 質(zhì)量控制 調(diào)查員由海軍總醫(yī)院干部保健科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科醫(yī)師組成，經(jīng)過統(tǒng)一集中培訓(xùn)，采用統(tǒng)一調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語，調(diào)查過程中專人現(xiàn)場指導(dǎo)，隨機(jī)對已填好的調(diào)查表進(jìn)行抽查核對，量表填寫時間要求在5～20 min，填寫后現(xiàn)場收回，對填寫各項(xiàng)進(jìn)行檢查，不合格者不予評定，確保調(diào)查資料的準(zhǔn)確性。所有數(shù)據(jù)由2名人員用EpiData 3.1軟件輸入數(shù)據(jù)庫中，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能 325例中，睡眠障礙102例，發(fā)生率為31.39%，PSQI平均得分為(5.66±4.27)分;其中，輕度睡眠障礙61例(18.77%)，中度睡眠障礙35例(10.77%)，重度睡眠障礙6例(1.85%)。認(rèn)知功能受損95例，占29.23%;其中，MCI 82例，患病率 25.23%;AD 13例，患病率4.00%。睡眠障礙組認(rèn)知損害患病率增加明顯(P＜0.05，表1)。

表1 325例睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能受損情況［n，(%)］

2.2 PQSI與MoCA PQSI與MoCA呈負(fù)相關(guān)(r=－0.194，P=0.007，表 2)。日間功能異常、催眠藥物、夜間睡眠障礙、睡眠效率與視空間執(zhí)行能力呈負(fù)相關(guān)關(guān)系;日間功能異常與注意力、語言流暢、延遲回憶、定向力呈負(fù)相關(guān)關(guān)系;夜間睡眠障礙與注意力、定向力呈負(fù)相關(guān)關(guān)系;PQSI子項(xiàng)目與命名、抽象思維無相關(guān)性。

表2 PQSI和MoCA各子項(xiàng)目得分相關(guān)性

3 討論

國內(nèi)外大量研究表明，睡眠與記憶存在一定相關(guān)性，睡眠參與記憶轉(zhuǎn)換過程，有助于記憶的形成與鞏固［11-12］。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［13］，睡眠剝奪后，大鼠海馬區(qū)與記憶有關(guān)的乙酰膽堿含量減少，影響記憶功能。隨著年齡增加，老年人群睡眠障礙發(fā)生率增加［14］。老年人生理功能退化，睡眠生理發(fā)生改變，伴發(fā)多種軀體疾病，均可導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。國內(nèi)某研究發(fā)現(xiàn)，500例離退休干部檢查PQSI平均得分為(5.72±4.01)分，睡眠障礙發(fā)生率 25.8%［15］。Stein［16］研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人睡眠障礙發(fā)病率35.2%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡離退休老年人睡眠障礙的發(fā)生率為31.39%，PSQI平均得分為(5.66±4.27)分，睡眠障礙的發(fā)生率與上述研究一致，高于國內(nèi)18 997例中老年人的調(diào)查結(jié)果［2］?？紤]與本組高齡老年人具有特殊職業(yè)經(jīng)歷、晚年醫(yī)療保健水平較高、主觀不適能夠及時反饋等因素有關(guān)。

Haimov等［17］研究發(fā)現(xiàn)，慢性失眠老年人引起記憶廣度、注意分配、執(zhí)行能力等認(rèn)知功能受損。老年人快動眼(rapid eye movement，REM)期增加，慢波睡眠減少，可引起認(rèn)知功能損害［19］。根據(jù)以往的研究發(fā)現(xiàn)［19-20］，阻塞性睡眠呼吸障礙老年人表現(xiàn)為總睡眠時間縮短，夜間覺醒增加，REM期增加，低氧血癥，影響認(rèn)知功能。老年人體內(nèi)褪黑素分泌逐漸減少，深睡眠時間縮短，適當(dāng)補(bǔ)充褪黑素可改善睡眠。慢性間斷缺氧降低酪氨酸及色氨酸羥化酶活性，引起腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平降低，導(dǎo)致記憶障礙。此外，缺氧影響紋狀體邊緣區(qū)功能，記憶功能下降。因此，給與必要的干預(yù)，如呼吸機(jī)輔助治療阻塞性睡眠呼吸障礙，提高睡眠質(zhì)量，可改善認(rèn)知功能。國外某研究發(fā)現(xiàn)，老年女性睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能損害呈負(fù)相關(guān)關(guān)系［21］。本研究樣本中男女比例差距較大，絕大多數(shù)研究對象為高齡男性，存在年齡及性別偏倚，符合目前干休所離退休老年人年齡及性別實(shí)際分布狀況，樣本具有一定代表性。本研究證實(shí)，睡眠障礙組認(rèn)知損害患病率增加;隨著認(rèn)知功能受損加重，睡眠障礙發(fā)生率亦增加;進(jìn)一步分析，日間功能異常與視空間執(zhí)行能力、注意力、語言流暢、延遲回憶、定向力存在負(fù)相關(guān)關(guān)系;使用催眠藥物與視空間執(zhí)行能力存在負(fù)相關(guān)關(guān)系;夜間睡眠障礙與視空間力執(zhí)行能力、注意力、定向力存在負(fù)相關(guān)關(guān)系;睡眠效率低下與視空間執(zhí)行能力存在負(fù)相關(guān)關(guān)系?？梢?，睡眠異常的各種不同表現(xiàn)均影響認(rèn)知功能。老年人催眠藥物使用增多，出現(xiàn)夜間各種睡眠異常，存在日間功能障礙，主要影響視空間執(zhí)行能力及定向力等額葉功能。具體分析其機(jī)制，既包括直接影響，如催眠藥物使用后出現(xiàn)日間嗜睡、整體反應(yīng)能力減退、協(xié)調(diào)性下降，也包括慢波睡眠減少、覺醒增加、低氧血癥等對額葉、顳葉等功能區(qū)的間接影響。前者可加重已有的認(rèn)知障礙，后者損害認(rèn)知功能，睡眠障礙及相關(guān)表現(xiàn)影響認(rèn)知功能，甚至可能是導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙及阿爾茨海默病的危險因素。國內(nèi)某研究發(fā)現(xiàn)［22］，社區(qū)老年人記憶力與睡眠障礙負(fù)相關(guān)，改善睡眠有助提高記憶力。因此，為了延緩干休所高齡離退休老年人的認(rèn)知功能損害，要注重改善其睡眠質(zhì)量。

總之，本研究證實(shí)，干休所高齡離退休老年人睡眠質(zhì)量較差，睡眠質(zhì)量與認(rèn)知損害存在相關(guān)性。因此，從積極防治各種慢性疾病著手，注意結(jié)合老年人的性格特征、生活習(xí)慣、家庭環(huán)境等，給予積極生理、心理干預(yù)，重視改善老年人的睡眠質(zhì)量，有利于延緩認(rèn)知功能損害進(jìn)程。本研究的病例數(shù)相對較少，因此僅是部分及相對的結(jié)論，有必要進(jìn)行大樣本的進(jìn)一步研究。

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