傅俊惠，鄭浩勝，杜澤森，鄭春鵬，李卓毅，李佳杰

腔鏡下食管癌切除能減少患者創(chuàng)傷，減輕疼痛，有助于患者早日恢復(fù)［1-2］。能否在腔鏡手術(shù)下達(dá)到腫瘤的徹底切除及淋巴結(jié)清掃、減少手術(shù)創(chuàng)傷是目前有待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

Heald［3］1982年提出和應(yīng)用直腸全系膜切除，有效地提高了直腸癌手術(shù)的根治性及術(shù)后5年生存率，這是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成功應(yīng)用于臨床的范例。受到直腸全系膜切除的啟示，筆者對(duì)食管癌切除術(shù)中食管系膜微創(chuàng)解剖進(jìn)行研究，把食管及其周圍的系膜組織當(dāng)作一個(gè)解剖單位予以切除，并定義為食管全系膜切除［4］，該項(xiàng)研究經(jīng)廣東省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所2012年4月查新結(jié)果，目前國(guó)內(nèi)外未見類似的研究，認(rèn)為具有創(chuàng)新性及實(shí)用性(衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目查新咨詢報(bào)告書編號(hào)440111201219818k)。

本文回顧性分析2011年7月—2012年5月行胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)45例，從胚胎發(fā)育的角度重新認(rèn)識(shí)食管及其系膜，歸納出事關(guān)全局的關(guān)鍵解剖標(biāo)志、平面和間隙。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年7月—2012年5月45例有完整資料的行胸、腹腔鏡下食管癌根治術(shù)患者，男性29例、女性16例，年齡60.4(45～76)歲;經(jīng)胃鏡檢查及病理活檢確診，食管吞鋇點(diǎn)片及胸腹CT加增強(qiáng)掃描均未提示明顯外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，頸部B超評(píng)估頸部淋巴結(jié)情況。以腫物上界作為分段標(biāo)準(zhǔn)，胸上段食管癌7例，胸中段食管癌18例，胸下段食管癌20例;腫瘤大?。? cm 20例，3～5 cm 25例;無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全;既往無(wú)胸、腹部、喉咽部手術(shù)史。術(shù)前腫瘤臨床分期為Ⅰ期8例、Ⅱ期31例、Ⅲ期6例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 上下食管三角 以奇靜脈弓為界，將操作空間分為上下食管三角(此食管三角并不等同于局部解剖上所提及的定義，而由外科重新定義的，圖1)。切除食管上三角食管系膜。上食管三角以右鎖骨下動(dòng)脈、上腔靜脈、脊柱圍成。離斷奇靜脈弓和右支氣管動(dòng)脈后，進(jìn)入食管后間隙(圖2)，清掃第3組淋巴結(jié)，向上游離至胸廓入口與咽后間隙相通;由下向上沿右側(cè)迷走神經(jīng)前內(nèi)側(cè)及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的下緣切開縱隔胸膜，清掃第2、4R組淋巴結(jié);游離氣管食管間隙(圖3)，顯露左喉返神經(jīng)起始部，清掃第2L、4L、5組淋巴結(jié)。切除食管下三角食管系膜。下食管三角以心包、胸主動(dòng)脈、膈肌圍成。在奇靜脈弓離斷處，切開食管和胸主動(dòng)脈之間的縱隔胸膜，進(jìn)入食管后間隙，在胸內(nèi)筋膜表面向下游離至膈肌并與腹膜后間隙相通，在食管固有動(dòng)脈的根部切斷血管，清掃第8M、8L、15組淋巴結(jié);貼近心包切開縱隔胸膜，進(jìn)入心包后間隙，清掃第9、15組淋巴結(jié)，向上游離至隆突下，與食管氣管間隙貫通，清掃第7、10組淋巴結(jié)。

圖1 上下食管三角

圖2 食管后間隙

圖3 氣管食管間隙

1.2.2 管狀胃 腹腔鏡下切除食管系膜腹部，制作管狀胃。剪開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊，向左側(cè)游離至脾門，暴露胰腺?？拷任采暇壴诟繆A閉切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，繼而靠近脾門切斷胃短血管并游離至賁門左側(cè)。剪開胃結(jié)腸韌帶右側(cè)并游離至幽門下，注意不要傷及胃網(wǎng)膜右血管;進(jìn)入胰腺上緣的胰后間隙。脈絡(luò)化腹腔干三大分支并于根部夾閉離斷胃左動(dòng)脈，沿此間隙繼續(xù)向上游離至兩側(cè)膈肌腳并進(jìn)入食管后方的縱隔內(nèi)，與胸腔相通。清掃第17、18、20組;游離膈食管腹膜反折，分別于食管前后方離斷左右側(cè)迷走神經(jīng)干，至此食管下段充分游離;胰體尾下緣進(jìn)入胰后間隙，由下往上，由近端向遠(yuǎn)端的順序用超聲刀沿血管走行方向清掃脂肪淋巴組織(第19組)至脾門。

1.2.3 左側(cè)頸吻合 切除食管系膜頸部，左側(cè)頸吻合。將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，在胸骨上切跡上2橫指向外側(cè)作一長(zhǎng)約5 cm的衣領(lǐng)式切口。在胸鎖乳突肌外側(cè)緣逐層打開頸淺筋膜、頸闊肌、頸深筋膜淺層進(jìn)入頸深筋膜深層表面;將胸鎖乳突肌用一軟帶拉向內(nèi)側(cè)，確定鎖骨上三角的邊界。清掃沿頸內(nèi)靜脈分布肩胛舌骨以下的頸外側(cè)深下淋巴結(jié)和沿頸橫血管分布的鎖骨上淋巴結(jié)(第1組)，注意清掃時(shí)以椎前筋膜為底面，頸橫動(dòng)脈為下界(圖4);將胸鎖乳突肌拉向外側(cè)，確定肌三角邊界，清掃沿甲狀腺下動(dòng)脈和右側(cè)喉返神經(jīng)分布的上氣管旁淋巴結(jié)(第2R組)和頸外側(cè)深下淋巴結(jié)(圖5);將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，行左側(cè)頸外側(cè)深下淋巴組織和左上氣管旁淋巴組織清掃，步驟同上所述;管狀胃通過(guò)縱隔食管床拉到左頸部，吻合器從胃底無(wú)血管區(qū)切開后置入胃腔，調(diào)整胃與食管斷端距離，盡可能將吻合器中心桿靠近有血管弓的胃前壁穿出，吻合完成后切去多余的胃底。

圖4 鎖骨上三角清掃后，底面為椎前筋膜

圖5 肌三角清掃右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)

2 結(jié)果

全組術(shù)中無(wú)死亡;術(shù)中出血量平均80(32～150)ml;總手術(shù)時(shí)間平均240(220～280)min;清掃淋巴結(jié)平均29.1(13～76)個(gè)/例，胸區(qū)清掃淋巴結(jié)數(shù)平均15.1個(gè)/例，腹區(qū)清掃淋巴結(jié)數(shù)平均8.2個(gè)/例，頸區(qū)清掃淋巴結(jié)數(shù)平均7.8個(gè)/例，清掃淋巴結(jié)組數(shù)平均13.5(9～16)組/例。術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為64.4%(29/45);術(shù)后住院9.8(7～19)d。術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%(11/45)，主要為肺部感染9例、喉返神經(jīng)麻痹3例、心律失常2例、胃排空障礙2例。術(shù)后隨訪至2012年11月，隨訪時(shí)間平均8.2(2～14)個(gè)月，隨訪率98.4%，受訪患者均生存，3例喉返神經(jīng)麻痹患者出院后均有所改善。遠(yuǎn)期并發(fā)癥:反流性食管炎10例，吻合口狹窄3例。

3 討論

從轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)［5］的角度認(rèn)識(shí)食管系膜的微創(chuàng)外科解剖特點(diǎn)及手術(shù)方法。如果在切除腫瘤病灶的同時(shí)能夠徹底清除食管系膜內(nèi)的受累淋巴組織，就能夠滿足食管橫向、縱向切除范圍及淋巴結(jié)清掃要求，患者通過(guò)外科手術(shù)獲得治愈的機(jī)會(huì)將大大增加。

食管走行從頸部到上腹部，其間廣泛分布著許多淋巴網(wǎng)絡(luò)，與同在縱隔內(nèi)的大血管縱橫交錯(cuò)，經(jīng)過(guò)胚胎發(fā)育后有不同程度的退化或與體壁愈合，使其系膜構(gòu)造復(fù)雜，在手術(shù)時(shí)很難辨認(rèn)出來(lái)。筆者根據(jù)胚胎學(xué)食管系膜發(fā)育、退化及融合筋膜胚胎學(xué)食管系膜特點(diǎn)，結(jié)合腔鏡的燈光、視角轉(zhuǎn)化為微創(chuàng)外科食管系膜，選擇恰當(dāng)?shù)牟僮髌矫妫瑢⑹中g(shù)分為3個(gè)場(chǎng)景。

3.1 胸腔鏡下胸部食管系膜切除 以奇靜脈弓為界，將操作空間分為上下食管三角，而食管周圍間隙是關(guān)鍵的外科平面。此食管三角并不等同于局部解剖上所提及的食管三角，為方便外科操作，筆者轉(zhuǎn)化并定義為外科三角。上食管三角以右鎖骨下動(dòng)脈、上腔靜脈、脊柱圍成。在上食管三角中，主要的外科平面有上食管后間隙和食管氣管間隙，離斷奇靜脈弓后，比較容易進(jìn)入上食管后間隙，該間隙向上與咽后間隙相延續(xù)，向下與腹膜后間隙相延續(xù)。下食管三角以心包、胸主動(dòng)脈、膈肌圍成。下食管三角中，主要的操作平面為下食管后間隙、食管前隱窩、心包后間隙。下食管后間隙跟上食管后間隙是相延續(xù)的同一個(gè)平面;而食管前隱窩和心包后間隙也是相延續(xù)的，向上通過(guò)氣管前層延續(xù)至頸部。，從上述間隙中解剖可以較為徹底清掃胸部各組淋巴結(jié)，并減少出血和誤傷重要器官。本組胸區(qū)清掃淋巴結(jié)數(shù)平均達(dá)到15.1個(gè)/例，國(guó)內(nèi)陳保富等［6］報(bào)道平均為12.5個(gè)/例。

3.2 腹腔鏡下腹部食管系膜切除 胰腺是腹腔鏡下胃游離的關(guān)鍵解剖標(biāo)志。胰周間隙及其各向延伸是該手術(shù)腹腔部分的天然外科平面。胰周間隙是腹腔動(dòng)脈及其主要分支的必經(jīng)之路，尤其是胰后間隙。沿胰后間隙可以清掃第 17、18、19、20 組淋巴結(jié)［7］。本組腹區(qū)清掃淋巴結(jié)數(shù)平均達(dá)到8.2個(gè)/例。

3.3 食管系膜頸部切除 胸鎖乳突肌是重要的解剖標(biāo)志，將清掃區(qū)域分為前方的肌三角和后方的鎖骨上三角，椎前筋膜是清掃時(shí)的底面。如果突破底面，可能傷其深層的頸交感干、膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)。頸段食管系膜和頸外側(cè)深下淋巴結(jié)(包括頸內(nèi)靜脈分布肩胛舌骨肌以下的淋巴結(jié)和沿頸橫血管分布的鎖骨上淋巴結(jié))是清掃的主要內(nèi)容。頸段食管系膜主要包含了收集頸段食管淋巴的上氣管旁淋巴結(jié)，沿喉返神經(jīng)排列，由甲狀腺下動(dòng)脈供血，清掃的時(shí)候上至甲狀軟骨下至胸廓出口。

由于氣管旁淋巴結(jié)輸出淋巴管注入頸外側(cè)深下淋巴結(jié)，然后注入左側(cè)胸導(dǎo)管或右側(cè)淋巴導(dǎo)管，繼而注入靜脈血中。臨床實(shí)踐中，胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移時(shí)常可累及鎖骨上淋巴結(jié)，所以必須把這最后的潛在危險(xiǎn)清除，雖然已經(jīng)不屬頸部食管系膜的內(nèi)容了［8］。本組頸區(qū)清掃淋巴結(jié)數(shù)平均達(dá)到7.8個(gè)/例。

Schwarz等［9］對(duì)5 620例食管癌進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明清掃淋巴結(jié)總數(shù)對(duì)于預(yù)后是一個(gè)獨(dú)立影響因素(P＜0.000 1)。清掃的淋巴結(jié)總數(shù)越多，患者的生存預(yù)后越佳。國(guó)內(nèi)三野淋巴結(jié)清掃18.4～21.7個(gè)/例［10］，本手術(shù)組清掃淋巴結(jié)平均29.1個(gè)/例。本組中手術(shù)出血少，并發(fā)癥和病死率都在可以控制的范圍內(nèi)。筆者認(rèn)為關(guān)鍵在于熟悉腔鏡下食管系膜的解剖特點(diǎn)，根據(jù)解剖標(biāo)志尋找正確的外科平面，可使手術(shù)更加安全、高效、徹底。

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