李厚恩，錢 進(jìn)，盧旺盛

海軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科與神經(jīng)外科聯(lián)合成功實(shí)施1例鼻內(nèi)鏡下經(jīng)額竇額葉腦膿腫穿刺引流術(shù)，國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)此類報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年2月，海軍總醫(yī)院神經(jīng)外科收治了1例74歲的由慢性化膿性鼻竇炎引起的巨大額葉腦膿腫女性患者?；颊吡鼽S膿涕伴頭痛反復(fù)發(fā)作10年，鼻部局部治療后膿涕減少時(shí)頭痛也會(huì)減輕或好轉(zhuǎn)。入院前10 d，患者頭痛加重伴惡心、嘔吐，體溫38℃，并出現(xiàn)意識(shí)障礙與大小便失禁。在外院就診，查顱腦CT和MRI，診斷為鼻竇炎伴顱內(nèi)感染，經(jīng)脫水、抗感染治療后好轉(zhuǎn)，意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，頭痛減輕，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來(lái)我院。入院時(shí)行走困難，精神狀態(tài)差，輕度嗜睡，反應(yīng)遲鈍;肌力5級(jí)，腱反射活躍，病理反射未引出。鼻竇CT及顱腦MR顯示，左側(cè)額竇、篩竇及雙側(cè)上頜竇炎，顱內(nèi)積氣，左側(cè)額竇后壁及左眼眶內(nèi)上壁骨質(zhì)破壞;左側(cè)額部大片環(huán)狀強(qiáng)化低密度影，周圍水腫明顯，中線移位(圖1、2)。

圖1 鼻竇CT

圖2 顱腦MR

該患者顱內(nèi)感染性病灶是由額竇炎癥引起。經(jīng)研究后制定出治療方案:首先，耳鼻咽喉科醫(yī)師先在鼻內(nèi)鏡下行左側(cè)篩竇、上頜竇及額竇開(kāi)放引流術(shù)，去除鼻腔鼻竇病灶，以利顱內(nèi)病變的治療;然后，神經(jīng)外科醫(yī)師再行后續(xù)治療。

在順利完成鼻內(nèi)鏡下左側(cè)篩竇、上頜竇及額竇開(kāi)放術(shù)后，見(jiàn)額竇內(nèi)較多乳黃色膿液(圖3)。擴(kuò)大額竇口，清除膿液后，發(fā)現(xiàn)額竇后壁及眼眶內(nèi)上壁骨質(zhì)已破壞，局部竇壁柔軟、膨隆(圖4)。在額竇后壁骨質(zhì)破壞區(qū)上部有極小裂隙，裂隙內(nèi)有膿液溢出，但膿液量很少，不能達(dá)到引流作用。在此區(qū)域前下部行腦穿刺，抽出2 ml膿乳黃色膿液(圖5)。隨后，在穿刺點(diǎn)鐮狀刀切開(kāi)額竇后壁骨質(zhì)破壞區(qū)的黏膜和硬腦膜(圖6)。在切口內(nèi)置入硅膠引流管，抽出膿液15 ml。用碘仿紗條填塞竇腔及中鼻道，固定引流管(圖7)。術(shù)后靜脈滴注廣譜抗生素等。在術(shù)后最初的2 d，引流出超過(guò)100 ml黃白色膿性液體。復(fù)查顱腦CT:膿腔基本消失，軸位上可見(jiàn)左側(cè)額竇較清潔，硅膠引流管緊貼額竇后壁，并見(jiàn)硅膠管延伸至仍有積氣的左側(cè)額葉(圖8)。

圖3 開(kāi)放左側(cè)額竇，見(jiàn)竇內(nèi)乳黃色膿液

圖4 額竇后壁及眼眶內(nèi)上壁骨質(zhì)已破壞，局部竇壁柔軟

圖5 額竇后壁骨質(zhì)破壞區(qū)域下部穿刺抽出黏稠膿液

圖6 鐮狀刀切開(kāi)額竇后壁黏膜和硬腦膜

圖7 經(jīng)額竇后壁置入硅橡膠引流管，并用碘仿紗條固定

術(shù)后第3天，引流物明顯減少，拔除引流管。抽出鼻內(nèi)紗條后，鼻內(nèi)鏡觀察額竇，額竇內(nèi)清潔，引流口無(wú)腦脊液漏。觀察2周，未發(fā)生腦脊液鼻漏等。膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌，厭氧菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)無(wú)病源菌生長(zhǎng)。

2 討論

腦膿腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)的顱內(nèi)感染性疾病，多數(shù)有明確的感染性原發(fā)病灶，多為耳源性、鼻源性及血源性感染灶，少數(shù)為無(wú)明顯原發(fā)感染灶的隱源性腦膿腫。隨著抗生素的應(yīng)用，耳源性和鼻源性腦膿腫發(fā)病率明顯降低，血源性和隱源性腦膿腫增多。黃耀武等［1］報(bào)道，血源性為41.7%，隱源性為32.1%，耳源性僅占8.3%。本文患者為鼻源性的腦膿腫，既往有10年的慢性鼻竇炎病史，未予及時(shí)有效的治療，引起顱內(nèi)感染，形成腦膿腫。隨著抗生素的應(yīng)用，腦膿腫病原學(xué)也發(fā)生了變化。張建寧等［2］報(bào)道，腦膿腫常見(jiàn)病源菌依次為鏈球菌(28.7%)、葡萄球菌(27.7%)和變形桿菌(12.8%);鼻源性腦膿腫以鏈球菌較為多見(jiàn)，本文病例特點(diǎn)與之相符。關(guān)于腦膿腫的治療，主要措施為抗感染、穿刺置管引流或手術(shù)切除等，同時(shí)還要進(jìn)行原發(fā)病灶的治療，才能得到良好的效果。本文患者的治療即遵循了相關(guān)原則，在進(jìn)行了抗感染的同時(shí)，進(jìn)行了膿腫穿刺置管引流術(shù)。在腦膿腫置管穿刺引流方面，傳統(tǒng)方法通常是立體定向穿刺置管引流術(shù)［3-5］和微創(chuàng)錐顱穿刺引流術(shù)［6］等。此類方法的不足之處就是不能同時(shí)治療引發(fā)腦膿腫的原發(fā)病灶，還要另行治療。與傳統(tǒng)方法相比，本文中所采用的鼻內(nèi)鏡下經(jīng)額竇額葉腦膿腫穿刺置管引流術(shù)有其特別之處，最大優(yōu)點(diǎn)就是在治療腦膿腫的同時(shí)，也對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行了有效治療，顱內(nèi)顱外病灶得到一并治療。此項(xiàng)手術(shù)非常適合于鼻源性腦膿腫的治療，應(yīng)予以推廣。其缺點(diǎn)是對(duì)鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)要求較高，手術(shù)難度較大。

圖8 術(shù)后復(fù)查顱腦CT

［1］ 黃耀武，馬輝，夏鶴春，等.84例腦膿腫臨床分析［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31(1):77-79.

［2］張建寧，楊樹(shù)源，胡震.腦膿腫的細(xì)菌學(xué)研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16(6):379-381.

［3］于新，田增民，徐永革，等.腦膿腫立體定向外科治療［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6(6):534-537.

［4］康東，王發(fā)祥，苗鋒，等.立體定向穿刺置管沖洗引流治療腦膿腫［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2010，7(3):161.

［5］肖惠生，郭之通，張弋，等.立體定向下神經(jīng)內(nèi)鏡治療多房性腦膿腫:附14例臨床分析［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2012，25(3):172-174.

［6］鄭志雄，鐘林清，許名遠(yuǎn).微創(chuàng)錐顱穿刺引流術(shù)治療腦膿腫的臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2010，29(23):103-104.