劉 婭，林勇生，劉 陽(yáng)，李進(jìn)讓，孫建軍

梅尼埃病是常見(jiàn)的內(nèi)耳疾病之一，發(fā)作性眩暈為主要癥狀，也是臨床治療的難點(diǎn)。這類患者需要控制飲食，如低鹽、限制咖啡因及酒精攝入量;在發(fā)作期進(jìn)行藥物治療，如利尿藥、東茛菪堿等。如果經(jīng)過(guò)上述方法仍未能控制梅尼埃病發(fā)作，則需要進(jìn)行內(nèi)淋巴囊切開、迷路切除甚至前庭神經(jīng)切除等有創(chuàng)治療。近年來(lái)，內(nèi)耳局部給藥已成為耳科實(shí)驗(yàn)和臨床研究的熱點(diǎn)。對(duì)梅尼埃患者內(nèi)耳給予慶大霉素能夠在不同程度上控制眩暈發(fā)作，耳鳴和耳脹滿感亦可改善，但患者的殘存聽力可能受到損害。

為了解決上述問(wèn)題，內(nèi)耳控釋給藥已受到耳科學(xué)者的關(guān)注，其優(yōu)點(diǎn)為藥物能夠小劑量、低速度地進(jìn)入內(nèi)耳，避免藥物濃度波動(dòng)造成的耳毒性，能夠更直接、更安全地作用于內(nèi)耳靶組織。這種內(nèi)耳持續(xù)給予慶大霉素治療的方法為耳科學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)成果向臨床治療的成功轉(zhuǎn)化，為臨床治療頑固性梅尼埃病提供了新的治療手段，已被歐美耳科學(xué)者所肯定［1］。為了觀察這種給藥方法的臨床效果，我科2004年4月首次在國(guó)內(nèi)用該法治療梅尼埃病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科收治的梅尼埃病6例，男性5例、女性1例，年齡34～72歲，病程為9個(gè)月到20年。按照美國(guó)耳鼻喉學(xué)會(huì)(American Academy of Otolaryngology，AAO)的標(biāo)準(zhǔn)都符合梅尼埃病的診斷?；级穆犃鶠?級(jí)(聽閾70 dB以上)，手術(shù)前6個(gè)月平均每個(gè)月發(fā)作眩暈1～2次，經(jīng)口服、靜脈給藥眩暈均未能控制，達(dá)到頑固性暈眩的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)患者知情同意，進(jìn)行微管給藥治療。

1.2 手術(shù)材料 半植式微管(美國(guó)Durect公司)由柔韌性好的硅膠制成，具有進(jìn)液、出液2條通道。微管的一端可置入患者的圓窗龕，另一端可與體外微量控釋泵相連。本研究采用的控釋泵為床旁微量控釋泵，其最小給藥速率為50 μl/h。手術(shù)前用生理鹽水將硫酸慶大霉素稀釋至2 mg/ml，配制成工作液。1.3 方法 患者在局麻下行外耳道內(nèi)切口，小心掀起皮膚鼓膜瓣，用電鉆磨低外耳道，暴露圓窗龕。將微管肝素化后用生理鹽水沖洗，將其末端小心植入圓窗龕。復(fù)位外耳道皮瓣覆蓋微管，在外耳道或耳屏上方用縫線固定微管。微管的另一端與控釋泵連接，以50 μl/h的速度小劑量低流速釋藥，每天持續(xù)3 h，7～10 d為1個(gè)療程。治療結(jié)束后在顯微鏡下取出微管。

2 結(jié)果

2.1 治療期間 治療期間6例均未出現(xiàn)眩暈。其中，1例在治療期間出現(xiàn)耳鳴增強(qiáng);1例在給藥初期出現(xiàn)行走不穩(wěn)，但該癥狀在數(shù)天后消失;1例在治療結(jié)束時(shí)聽力提高了10 dB，其余患者的聽力無(wú)明顯變化(表1)。

2.2 隨訪 除1例失訪外，其余5例隨訪時(shí)間1～14個(gè)月。5例的眩暈、聽力及耳鳴都有不同程度的改善;其中，2例眩暈未再發(fā)作，達(dá)到完全控制;另3例隨訪期間仍出現(xiàn)眩暈，但眩暈的程度都較術(shù)前減輕，發(fā)作時(shí)僅有輕度視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)明顯惡心、嘔吐。1例在治療期間出現(xiàn)耳鳴增強(qiáng)，至隨訪14個(gè)月時(shí)耳鳴程度減輕至術(shù)前的一半，其余患者的耳鳴與出院時(shí)相比無(wú)明顯變化。1例復(fù)查前庭功能較治療前提高，余4例前庭功能無(wú)變化(表1)。

表1 6例經(jīng)微管給藥的治療情況

3 討論

梅尼埃病為常見(jiàn)的內(nèi)耳疾病，主要癥狀為發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳脹滿感和波動(dòng)性聽力下降。目前有許多學(xué)說(shuō)用來(lái)解釋該病的發(fā)病機(jī)制，其中內(nèi)淋巴囊積水學(xué)說(shuō)為大多數(shù)耳科學(xué)者所接受。根據(jù)這一學(xué)說(shuō)，臨床上使用內(nèi)淋巴囊開窗的方法能使50%左右的患者減輕眩暈。然而，這一方法需要通過(guò)復(fù)雜的手術(shù)，且有腦脊液漏、顱內(nèi)感染等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療效果亦有限。因此，采用氨基糖苷類前庭毒性藥物直接破壞前庭毛細(xì)胞，具有操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，亦能夠有效地減輕患者的眩暈。但是，這類藥物同時(shí)具有耳毒性，在藥物濃度較大、水平波動(dòng)時(shí)會(huì)對(duì)耳蝸產(chǎn)生毒性，從而降低患者的殘余聽力。因此，采用氨基糖苷類藥物進(jìn)行內(nèi)耳給藥時(shí)，需要控制給藥的劑量和速率，以期在內(nèi)耳達(dá)到小劑量、低濃度的持續(xù)給藥，在保存患者殘余聽力的同時(shí)，有效破壞前庭，控制眩暈［2-4］。

3.1 半植入式微管給藥的治療效果 半植入式微管跨膜控釋給藥已在歐美國(guó)家開展了十余年，治療了數(shù)百例梅尼埃病、突發(fā)性耳聾患者。這種內(nèi)耳局部控釋給藥的方法能夠更精確地控制藥物進(jìn)入內(nèi)耳的量，有效提高治療效果［5-7］。與直接鼓室注射藥物的方法相比，通過(guò)微管持續(xù)給予慶大霉素能夠達(dá)到相似的眩暈控制率，但在聽力保存率方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前者。Hoffer等［7］對(duì)59例梅尼埃病患者用10 mg/ml的慶大霉素以1 μl/h的速度持續(xù)給藥10 d，患者的眩暈控制率為90%(完全控制+部分控制)，23%的患者出現(xiàn)聽力下降，14%的患者達(dá)到前庭完全切除。

本研究因局限于微管的來(lái)源，故患者例數(shù)較少。治療結(jié)果提示，除了1例失訪外，其余5例的眩暈達(dá)到完全/部分控制，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。5例的聽力無(wú)變化，證明耳蝸的功能得到了成功地保護(hù)。1例失訪患者在治療結(jié)束時(shí)聽閾提高了10 dB，分析其原因可能為患耳的耳鳴程度減輕，患者的主觀聽力輕微提高。

與國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)比分析，本研究的眩暈控制率及聽力保存結(jié)果與大樣本微管給藥研究結(jié)果一致［5-7］。3.2 微管控釋給藥的劑量與速度 慶大霉素內(nèi)耳給藥的原則為小劑量、低速率［4，8-9］。由于本研究采用了臨床上常規(guī)使用的床旁控釋泵，受到該治療泵的條件限制，其最低給藥速度為50 μl/h，較國(guó)外1 μl/h的給藥速度高出50倍。為了與國(guó)外研究的總給藥劑量保持一致，故將本研究中慶大霉素的濃度調(diào)整為2 mg/ml，每天給藥時(shí)間為3 h。根據(jù)內(nèi)耳給藥小劑量、低速率的原則分析，本研究中內(nèi)耳的藥物濃度波動(dòng)性應(yīng)該大于國(guó)外研究。但是，本研究每天3 h持續(xù)給藥與國(guó)外24 h持續(xù)給藥相比，治療時(shí)間明顯短于國(guó)外，且得到的治療結(jié)果相似。提示這種持續(xù)給予慶大霉素在盡量保證低劑量的同時(shí)縮短給藥時(shí)間，亦能保護(hù)殘余聽力水平。

3.3 治療期間應(yīng)注意的事項(xiàng) 慶大霉素具有前庭毒性，給藥期間患者可出現(xiàn)走路不穩(wěn)等現(xiàn)象，多能在數(shù)天后代償。因此，在治療期間應(yīng)密切詢問(wèn)患者有無(wú)走路搖晃感，注意防止跌倒。鼓勵(lì)患者在沒(méi)有不良反應(yīng)的時(shí)候多下床活動(dòng)，促進(jìn)前庭功能代償。此外，還應(yīng)注意患者聽力、耳鳴的變化情況，隨時(shí)警惕耳毒性反應(yīng)。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)日益受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注［10］，本研究采用的半植入式微管進(jìn)行內(nèi)耳給藥治療梅尼埃病，是內(nèi)耳實(shí)驗(yàn)與耳科臨床的成功轉(zhuǎn)化，為臨床治療頑固性梅尼埃病提供了新的治療手段。經(jīng)這種半植入式微管小劑量、低速度跨圓窗膜控釋給藥能夠有效控制或減輕梅尼埃病的眩暈發(fā)作，同時(shí)能夠較好地保存殘余聽力，是控制梅尼埃病眩暈的一種安全、有效的手段。

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