尚 毅，高 揚(yáng)，黃火高

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是危害人類健康的常見病和多發(fā)病，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其嚴(yán)重的并發(fā)癥一直影響著患者的生活質(zhì)量，提高DM患者生活質(zhì)量是臨床工作的重要內(nèi)容，具有重要的社會(huì)意義。在某單位退休干部中對(duì)糖尿病患者開展健康管理后，患者生活質(zhì)量有了明顯提高。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以某單位63例DM患者為研究對(duì)象，符合1999年WHO糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):排除嚴(yán)重心、肺、肝功能異常，DM急性并發(fā)癥，急性感染性疾病、腫瘤及依從性較差患者。

1.2 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分成試驗(yàn)組(32例)和對(duì)照組(31例)。試驗(yàn)組由醫(yī)生實(shí)施有針對(duì)性的健康管理。記錄所有患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病程、血壓、腎功能、血脂、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)，比較1年后兩組的情況。

1.2.1 健康管理干預(yù)方法

1.2.1.1 建立患者檔案 內(nèi)容包括患者姓名、年齡、地址、聯(lián)系方式、糖尿病確診時(shí)間、飲食概況、運(yùn)動(dòng)情況、所用藥物種類及劑量、血糖控制情況及每次就診記錄。動(dòng)態(tài)觀察兩組血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的變化，以及飲食、運(yùn)動(dòng)等自我管理的改變，隨訪1年。

1.2.1.2 實(shí)施健康宣教 定期組織患者進(jìn)行系統(tǒng)性的健康教育，學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，播放糖尿病宣傳片，發(fā)放健康小讀本，把糖尿病的病因、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、治療原則及各項(xiàng)指標(biāo)的控制目標(biāo)、預(yù)防措施等介紹給患者，通過不斷學(xué)習(xí)，強(qiáng)化正確的方法，干預(yù)其建立健康的行為，促使患者能堅(jiān)持正確的治療方法，獲取有效的治療效果［1］。

1.2.1.3 從運(yùn)動(dòng)、飲食、心理、藥物等全方位實(shí)施干預(yù) 糾正不科學(xué)的飲食習(xí)慣、不合理的生活方式，教會(huì)患者自己搭配食物和大致的食物熱量換算，并根據(jù)治療過程中出現(xiàn)的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)配。體育鍛煉應(yīng)作為糖尿病治療的一項(xiàng)基本措施，醫(yī)生依據(jù)患者年齡、性別、體力等不同條件，指導(dǎo)其有規(guī)律地進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，一般每周3～5次，每次30 min左右，運(yùn)動(dòng)方式以太極拳、散步、慢跑為主。經(jīng)常與糖尿病患者的家屬進(jìn)行溝通，有意識(shí)地對(duì)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)、飲食情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。糖尿病是一種慢性終身性疾病，目前還不可以根治，許多患者背上沉重的思想包袱，而不能正確面對(duì)，從而導(dǎo)致性格的改變產(chǎn)生敏感、固執(zhí)及長(zhǎng)期的焦慮、緊張等情緒障礙，使病情發(fā)生、發(fā)展甚至加重［2］。醫(yī)生應(yīng)及時(shí)對(duì)糖尿病患者出現(xiàn)的心理問題提早給予干預(yù)。

1.2.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。SF-36是在1988年Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表(medical outcomes studyshort from，MOS SF)的基礎(chǔ)上，由美國(guó)波士頓健康研究發(fā)展而來，已被廣泛應(yīng)用于普通人群生存質(zhì)量評(píng)價(jià)［3］。本研究選用適應(yīng)于DM患者的中文版SF-36量表，含8個(gè)維度(軀體健康、社會(huì)功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力、總體健康)，共36個(gè)條目，分別屬于“生理健康”和“精神健康”兩大類。本研究對(duì)入選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放SF-36量表，被調(diào)查者自行填寫問卷，現(xiàn)場(chǎng)回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料均符合正態(tài)、方差齊性，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前試驗(yàn)組和對(duì)照組基本情況比較 兩組在性別、年齡、病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 干預(yù)前試驗(yàn)組和對(duì)照組的基本情況(±s)

表1 干預(yù)前試驗(yàn)組和對(duì)照組的基本情況(±s)

注:兩組比較，P＞0.05

組別例數(shù)(男性/女性)年齡(歲)糖尿病病程(年)空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)試驗(yàn)組 32(17/15)63.47±7.32 7.87±2.13 6.72±2.37 8.53±2.70 6.87±1.23對(duì)照組 31(16/15)63.25±7.05 7.83±2.23 6.72±2.67 8.34±2.81 7.32±1.46

2.2 1年后試驗(yàn)組和對(duì)照組血液生化指標(biāo)變化 1年后試驗(yàn)組空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 1年后試驗(yàn)組和對(duì)照組血液生化指標(biāo)變化(±s)

表2 1年后試驗(yàn)組和對(duì)照組血液生化指標(biāo)變化(±s)

注:兩組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)試驗(yàn)組 32 5.39 ± 2.14 7.39 ± 2.14 5.86 ± 0.88對(duì)照組 31 6.91 ± 2.75 8.83 ± 2.91 7.51 ± 0.72

2.3 1年后試驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量變化 在干預(yù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組在總體健康、軀體健康、社會(huì)功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力和健康變化指標(biāo)等方面的評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。1年后試驗(yàn)組在總體健康、軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、情緒角色功能和健康變化指標(biāo)等方面的評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3);在精力、社會(huì)功能和心理健康等方面的評(píng)分兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 1年后試驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量變化(±s，分)

表3 1年后試驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量變化(±s，分)

注:與干預(yù)前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目試驗(yàn)組(32例)干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組(31例)1年前 1年后總體健康 15.88 ± 2.01 19.8 ± 1.38* 16.13 ± 2.01 15.05 ± 1.39軀體健康 23.77 ± 3.27 23.95 ± 3.77* 22.77 ± 4.56 19.50 ± 4.34軀體角色功能 5.53 ± 1.55 6.42 ± 1.17* 5.37 ± 1.45 4.97 ± 1.17軀體疼痛 4.64 ± 2.19 4.30 ± 1.89* 4.93 ± 2.03 6.11 ± 1.69精力 15.66 ± 2.99 14.94 ± 2.49 14.93 ± 2.49 15.63 ± 2.99社會(huì)功能 6.10 ± 1.77 6.56 ± 0.97 6.33 ± 1.49 6.56 ± 0.96情緒角色功能 4.27 ± 1.28 4.84 ± 0.79* 4.77 ± 1.13 3.64 ± 0.72心理健康 19.90 ± 4.49 20.78 ± 1.55 21.53 ± 3.27 20.12 ± 2.42健康變化指標(biāo) 3.33 ± 0.84 2.67 ± 0.55* 3.47 ± 0.89 3.34 ± 0.78

3 討論

健康管理起源于20世紀(jì)60年代的美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)。醫(yī)生采取健康評(píng)價(jià)的手段指導(dǎo)患者自我保健，降低了醫(yī)療費(fèi)用，為健康管理事業(yè)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。健康管理的目的在于使患者以及健康人更好地?fù)碛薪】?、促進(jìn)健康，并有效降低醫(yī)療支出。自20世紀(jì)60年代以來，美國(guó)通過健康管理干預(yù)糖尿病發(fā)病率下降50%［12］。1998年美國(guó)已有79%的健康管理組織以全科醫(yī)生為主力提供糖尿病健康管理服務(wù)［13］。近20年來，美國(guó)糖尿病健康管理越來越緊密地與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，面向社區(qū)制定糖尿病防治指南和項(xiàng)目，社區(qū)指南中對(duì)糖尿病也強(qiáng)烈建議采取健康管理措施。我國(guó)健康管理是近年來引入的一門新的學(xué)科和行業(yè)，整體發(fā)展處于初級(jí)階段。2001年國(guó)內(nèi)第一家健康管理公司注冊(cè)，2005年勞動(dòng)部頒布了健康管理師為新職業(yè)之一，2007年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)正式成立了健康管理分會(huì)，健康管理開始步入正規(guī)化的軌道。

DM是由于內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝障礙而引發(fā)的慢性終身性疾病。其發(fā)病率高、并發(fā)癥多，DM的危害主要是晚期并發(fā)癥引起的致殘，晚期并發(fā)癥的發(fā)生是決定DM患者生活質(zhì)量的重要因素之一［2］。DM的兩個(gè)主要治療目標(biāo)是血糖控制達(dá)標(biāo)和提高生活質(zhì)量［4］，而嚴(yán)重的并發(fā)癥往往影響患者的生活質(zhì)量［5］。因此DM的治療僅僅控制血糖是不夠的，還應(yīng)注重患者的生活質(zhì)量，為糖尿病患者提供科學(xué)合理的健康促進(jìn)、用藥指導(dǎo)以及人文心理關(guān)懷，對(duì)于預(yù)防糖尿病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用都有著顯著的現(xiàn)實(shí)意義。

糖尿病患者的血糖指標(biāo)監(jiān)測(cè)是一個(gè)非常重要的問題，每個(gè)人每天血糖變化情況不一樣，一天中的血糖也有所波動(dòng)，憑一二次血糖測(cè)定是不能解決問題的。要綜合進(jìn)行評(píng)價(jià)，關(guān)注高血糖時(shí)也要注意低血糖的危害，血糖不是越低越好，低血糖會(huì)對(duì)大腦產(chǎn)生不可逆的損害。通過干預(yù)1年后試驗(yàn)組空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表2顯示DM患者生活的全過程有醫(yī)生參與其中實(shí)施健康干預(yù)能增加患者對(duì)自身健康的重視，提高依從性，自我管理能力加強(qiáng)，有效控制血糖，大大提高患者生活質(zhì)量。

在干預(yù)前試驗(yàn)組和對(duì)照組在總體健康、軀體健康、社會(huì)功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、情緒角色功能、精力和健康變化指標(biāo)等方面的評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明兩組患者的生活質(zhì)量無顯著差異。干預(yù)1年后評(píng)分，試驗(yàn)組在總體健康、軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、情緒角色功能和健康變化指標(biāo)等方面顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。因?yàn)榛颊哐侵笜?biāo)降低后，形成良性循環(huán)，糖尿病臨床癥狀好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥減少，患者的生活質(zhì)量指標(biāo)高于對(duì)照組這是顯而易見的。而兩組在精力、社會(huì)功能和心理健康等方面的評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這主要是因?yàn)檫@幾個(gè)方面屬于心理健康范疇，糖尿病健康管理對(duì)這幾個(gè)方面的影響較小。

由此可見，有醫(yī)務(wù)人員參與的糖尿病健康管理過程可大大提高患者的自控能力和生活質(zhì)量。但健康管理是一個(gè)長(zhǎng)期的、連續(xù)不斷的、周而復(fù)始的過程［6］，需要通過反饋機(jī)制、評(píng)價(jià)效果調(diào)整干預(yù)措施，促使健康管理水平不斷提高，只有這樣才能促進(jìn)糖尿病患者恢復(fù)健康，延緩疾病發(fā)展，延長(zhǎng)壽命，提高生存質(zhì)量。

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