姚道兵 邱學(xué)德*

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，云南 昆明 650000）

多、微造瘺經(jīng)皮腎鏡治療孤獨腎復(fù)雜結(jié)石體會
——附13病例報道

姚道兵 邱學(xué)德*

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，云南 昆明 650000）

目的 探討多、微造瘺經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療孤獨腎復(fù)雜結(jié)石的療效。方法 分析自 2008 年 5 月至 2012 年 8 月我院 13 例孤獨腎復(fù)雜性結(jié)石術(shù)中在 B 超聯(lián)合 X 線下建立多、微造瘺，通道（14 ～ 18F）置入輸尿管硬鏡 F8/9 用鈥激光碎石取石，術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管及F14 腎造瘺管。結(jié)果 術(shù)中多通道穿刺目標腎盞進行碎石，手術(shù)時間 97～113min，平均 106min。術(shù)后：治愈 10 例，術(shù)后聯(lián)合體外震波碎石治療 2例，術(shù)后感染性休克死亡 1例。結(jié)論 多、微造瘺經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石是治療孤獨腎復(fù)雜結(jié)石具有創(chuàng)傷小、出血少、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快，結(jié)石清除率高等特點，值得臨床推廣。

多、微造瘺；孤獨腎；結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；鈥激光

復(fù)雜性腎結(jié)石的病例臨床上較為常見，是泌尿外科的急癥重癥之一，延誤治療可能導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂、腎功能下降及腎衰竭。而孤獨腎的復(fù)雜性腎結(jié)石的病例較少見，但是至臨床發(fā)病時病情很危重，多已到尿毒癥期以至危及患者生命。其治療要兼顧孤獨腎的生理功能及腎功能的保護。2008年5月至2012年8月，我科收治13例孤獨腎復(fù)雜性腎結(jié)石患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組13例，年齡在28～47歲，平均34歲。均為孤獨腎合并復(fù)雜性腎結(jié)石的患者，來院時尿素氮（BUN）：5.9～9.3mmol/L，肌酐（Scr）220～390μmol/L。尿常規(guī)：白細胞計數(shù) 21U/L，紅細胞計數(shù)8U/L?；颊呷朐汉缶鱇UB以及CT檢查確診。確診后，術(shù)前5例在B超或X線引導(dǎo)下作腎穿刺造瘺術(shù)，穿刺引流液收集后均作細菌培養(yǎng)加藥敏實驗。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療

術(shù)前患者均在B超或X線下做患腎的穿刺造瘺術(shù)，留置5F單“J”管并固定，連接引流袋。收集尿液和引流液作細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。在結(jié)果出來以前根據(jù)經(jīng)驗用藥，但盡量避免使用腎毒性抗生素。結(jié)果出來后根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素。每天檢測腎功能，待尿素氮降至9.0mmol/L、血肌酐降至190 mmol/L、白細胞計數(shù)降至18U/L以及體溫在正常范圍時準備手術(shù)。由于獨腎患者術(shù)中出血較雙腎患者概率大，術(shù)前常規(guī)備血800mL。

1.2.2 手術(shù)治療

根據(jù)左腎或右腎結(jié)石，分別采取右或者左側(cè)臥位。麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾等操作。自傷口外3～4cm出剪短腎造瘺管并剪斷固定線，自腎造瘺管導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲后，退出腎造瘺管并注意斑馬導(dǎo)絲深度防治其滑脫。然后，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，用筋膜擴張器自8F至18F依次擴張穿刺的通道。在擴至18F時在次擴張器外套以peel-away鞘，隨擴張器一起擴張通道，然后退出擴張器留peel-away鞘于通道內(nèi)。連接好輸尿管鏡及攝像系統(tǒng)、水泵后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進鏡，找到結(jié)石后，將鈥激光光纖在輸尿管鏡內(nèi)導(dǎo)入，調(diào)好鈥激光發(fā)射器的能量和頻率，輕觸結(jié)石后將其擊碎后由水泵將石頭沖出后收集石頭做結(jié)石成分分析。術(shù)中X線透視了解結(jié)石殘留情況。按上述方法根據(jù)術(shù)中需要進行多通道穿刺、碎石，盡可能一期取凈結(jié)石。由于手術(shù)時間限制，在盡量查找各腎盞無殘留結(jié)石后，退出鈥激光光纖，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入一根8F雙“J”管，上端位于腎盂，下端位于膀胱內(nèi)。此外，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，順peel-away鞘放入腎盂內(nèi)一根腎造瘺管，退出斑馬導(dǎo)絲以及peelaway鞘。最后妥善固定腎造瘺管，連接引流裝置。術(shù)閉。

1.2.3 術(shù)后治療

術(shù)后繼續(xù)給患者抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、檢測腎功能、血常規(guī)等治療。復(fù)查KUB。術(shù)后1周拔除腎造瘺管及4周拔除雙“J”管。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

術(shù)后第2天復(fù)查尿路平片（KUB），發(fā)現(xiàn)術(shù)后無殘留有結(jié)石的患者有10例。術(shù)后有殘留結(jié)石的患者有2例。此2例患者在術(shù)后一周聯(lián)合體外沖擊波碎石（ESWL）后再復(fù)查尿路平片后示無結(jié)石殘留。1例發(fā)生感染性休克，經(jīng)搶救無效后死亡。

2.2 隨訪

2例隨訪失敗，10例隨訪時間為3～20個月，平均14.9個月。有1例患者腎功能仍無好轉(zhuǎn)，處于腎衰竭期，做透析維持。8例患者的腎功能得到恢復(fù)，血肌酐、尿素氮均維持在正常水平（BUN：5.6～7.2 mmol/L,Scr：118～179 mmol/L）。1例患者腎功能輕微下降，但不用透析等維持治療。

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形、馬蹄形、多發(fā)性腎結(jié)石及伴有腎盂輸尿管移行處狹窄和腎盞擴張以及腎盂腎盞解剖結(jié)構(gòu)異常的結(jié)石，其治療向來是泌尿外科棘手的問題[1]。復(fù)雜性尿路結(jié)石患者多伴有患腎集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)先天性異常或感染，選擇合理的外科治療方法最終達到有效取出結(jié)石、減少并發(fā)癥、維持長期不復(fù)發(fā)、解除梗阻的同時最大程度保護腎功能的目的[2]。孤獨腎患者的腎臟的代償功能有一定的下降，在檢查、用藥等都要注意避免使用有腎毒性的藥物，如慶大霉素、對比劑等。

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 孤獨腎復(fù)雜性腎結(jié)石患者，術(shù)前大部分都已出現(xiàn)尿路感染，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗感染治療。如出現(xiàn)尿閉性急性腎衰竭，應(yīng)立即行血液透析，待肌酐、尿素氮降至正常時在B超或X線下行腎穿刺造瘺術(shù)以解決梗阻尿液引流通暢。X線引導(dǎo)的優(yōu)點是能夠明確結(jié)石后前位和斜位下結(jié)石的形態(tài)、位置以及結(jié)石與輸尿管開口的關(guān)系，穿刺過程中可明確導(dǎo)絲位置，并給予適當調(diào)整至較好的位置；缺點是X線所顯示的圖形為二維圖形，對通道中有無后位結(jié)腸等臟器不能準確判斷，往往需要多次反復(fù)穿刺才能成功，容易增加副損傷，而且操作者和患者需要接受較長時間的射線。B超引導(dǎo)穿刺的優(yōu)點是能夠明確通道所經(jīng)之處是否有其他腹腔臟器，通道長度明確，可一次性穿刺至結(jié)石部位，術(shù)者無需接觸射線照射。缺點是置入導(dǎo)絲的位置和走向不明確，容易在通道擴張時丟失[2]。我們根據(jù)患者結(jié)石的實際位置、形狀及復(fù)雜性，我們采取B超和X線相聯(lián)合的穿刺方式，減少了操作時間和穿刺的次數(shù)，明顯提高了通道建立的成功率，減少了發(fā)生并發(fā)癥的機會，最大程度緩解患者尿路梗阻的癥狀。

腎造瘺術(shù)在穿刺和筋膜擴張時要嚴格遵守“寧淺勿深”的原則，建道是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的關(guān)鍵步驟，技術(shù)要求高，容易造成建道失敗、出血、集合系統(tǒng)以及腎實質(zhì)穿孔、大出血等并發(fā)癥[3]。盡量選擇血管較少的部位作穿刺，對存在出血誘因的患者要積極治療孤獨腎患者術(shù)中出血的概率較雙腎患者大，我們術(shù)前常規(guī)備血800mL。對于孤獨腎復(fù)雜性尿路結(jié)石已作腎穿刺造瘺的患者，建議盡量縮短患腎造瘺時間，也即在腎功能恢復(fù)正常時立即行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)。對于腎功能不能耐受手術(shù)的造瘺患者，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素和傷口局部消毒預(yù)防感染。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)建立通道常至30F，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生出血和感染的概率均較大。微造瘺工作通道只需擴張至14到18F，造成腎實質(zhì)撕裂和出血、感染的機會均較小，建道步驟少且容易掌握、降低通道建立失敗和出血的風(fēng)險。

3.1.2 術(shù)前完善相關(guān)檢查，常規(guī)做B超、KUB、CT檢查，避免做IVU，改作逆行尿路造影。以確定患腎功能以及有無尿路畸形，確定結(jié)石在腎盂內(nèi)的三維圖像，為手術(shù)提供精確定位。

3.2 手術(shù)

麻醉生效后，盡快開始手術(shù)以縮短麻醉藥的用藥時間及用量，以減少對腎臟的不利影響。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)最常見和最嚴重的并發(fā)癥是出血[4]，獨腎患者更容易出血。所以，在輸尿管鏡操作時要輕揉，以免損傷腎盂腎盞黏膜血管引發(fā)出血，同時也有效地保護了阻止細菌、毒素吸收的屏障。輸尿管硬鏡可較大幅度擺動，可以通過較小的腎盞，亦可進入輸尿管上段治療經(jīng)輸尿管鏡無法到達的輸尿管上段結(jié)石。在鈥激光使用時注意光釬不能用力抵住結(jié)石，而是距結(jié)石1—2毫米或輕觸結(jié)石即可，在結(jié)石邊緣開始擊碎結(jié)石以免把結(jié)石擊碎成數(shù)個大塊且被水沖入各腎盞增加取石困難。術(shù)中x線透視了解結(jié)石殘留情況。按上述方法進行多通道穿刺目標腎盞進行碎石，盡可能一期取凈結(jié)石。鈥激光基本不損傷腎盂及各腎盞黏膜，可避免對腎實質(zhì)的損害。由于我們前期的腎造瘺術(shù)已做，故手術(shù)中出血較少。由于孤獨腎患者的生理及腎臟功能代償特點，術(shù)中要盡量減小手術(shù)中沖水的壓力造成感染擴散、水中毒的發(fā)生。

鈥激光已成功地廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療，其有如下特點：①碎石效率高，足以粉碎各種成分的結(jié)石；②粉碎結(jié)石碎塊的大小可以通過激光功率、頻率以及術(shù)者的操作需要來掌握；③原位碎石，對集合系統(tǒng)黏膜無沖擊損傷；④鈥激光同時具有軟組織切割、凝血等作用，可以用來行腎盞頸部或腎盞憩室切開，有利于特殊部位的取石，同時可以“剔除”腎乳頭鈣化或嵌入集合系統(tǒng)黏膜的結(jié)石，大大方便了手術(shù)操作，提高了結(jié)石取凈率[4]。

過去的單通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)通道直徑大，易致腎間葉、實質(zhì)血管、腎盂輸尿管交界撕裂導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后大出血、漏尿、腎周圍血腫等并發(fā)癥。單通道較大幅度調(diào)整輸尿管鏡可致腎實質(zhì)撕裂和出血因此降低了結(jié)石的取凈率。穿刺點的把握要正確，避免在腎易出血區(qū)及同一部位反復(fù)穿刺。我們在臨床手術(shù)中建通道多在后組中盞結(jié)合上盞和（或）下盞穿刺建道，這樣輸尿管硬鏡可到達全部集合系統(tǒng)，進而提高結(jié)石的清除率。

3.3 術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)給予抗感染治療，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)以及腎功能，復(fù)查B超以及尿路平片，術(shù)后1周拔除腎造瘺管，患者出院時囑患者4周后來醫(yī)院拔除雙“J”管。

多、微造瘺經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療孤獨腎復(fù)雜性結(jié)石具有對獨腎創(chuàng)傷小、出血少并可到達大部分腎盞，并且可經(jīng)過腎盂輸尿管交界處理輸尿管上段結(jié)石。結(jié)合鈥激光碎石可使結(jié)石清除率較高[5]，術(shù)后患者康復(fù)快，患者住院周期短，所以，多、微造瘺經(jīng)皮腎鏡鈥激光是治療孤獨腎復(fù)雜性結(jié)石的一種相對安全、有效的方法而值得臨床推廣。

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Multiple, Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of Solitary Kidney Complicated Calculi: Report of 13 Cases

YAO Dao-bing, QIU Xue-de*
(The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650000, China)

ObjectiveTo discuss multi-micro fistula percutaneous nephrolithotomy holmium laser in the treatment of solitary kidney complicated stone.MethodFrom 2008 May to 2012 August analysis of 13 cases with solitary renal calculi combined with B ultrasound in complexity in X ray set, fistulization, channel (14～18F) placement of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for F8/9 stone removal, routine postoperative indwelling double "J" pipe and F14 renal fistula.ResultIntraoperative multichannel puncture target renal calyceal gravel, operation time is 97～113 minutes, with an average of 106 minutes. Postoperative: cure 10 cases, postoperative combined with extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of 2 cases of postoperative septic shock, 1 cases of death.ConclusionsMultiple, micro fistula percutaneous renal ureteroscope and holmium: YAG laser lithotripsy and stone is the treatment of solitary renal complicated calculi with less trauma, less bleeding, less pain, faster postoperative recovery, the stone-free rate higher characteristic, is worth the clinical promoted.

Multiple; Micro fistula; Solitary kidney; Stone; Percutaneous nephrolithotomy; Holmium laser

R692.4

：B

：1671-8194（2013）10-0043-03

*通訊作者：E-mail： scottqiucn@126.com