張剛中 顧 峰 王甲光

解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)外科 焦作 454003

垂體腺瘤是垂體前葉的良性腫瘤，占原發(fā)腦腫瘤的10%～15%。臨床表現(xiàn)為內(nèi)分泌紊亂后的閉經(jīng)、溢乳、巨人癥、肢端肥大癥及壓迫產(chǎn)生的雙顳側(cè)偏盲等［1］，經(jīng)顱入路切除術(shù)和經(jīng)口鼻蝶入路是經(jīng)典的手術(shù)切除方法。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和推廣應(yīng)用，超過(guò)95%的垂體腺瘤和其他鞍內(nèi)病變患者都可經(jīng)蝶竇顯微外科入路手術(shù)。垂體腺瘤經(jīng)單鼻孔鼻蝶入路手術(shù)切除具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少及康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為經(jīng)蝶竇顯微外科手術(shù)治療垂體瘤的主要方法［2］。本院2009－01—2012－06對(duì)41例患者行單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)術(shù)前完善的手術(shù)預(yù)案準(zhǔn)備工作，術(shù)中準(zhǔn)確定位，精細(xì)操作，術(shù)后給予密切觀察及合理處理并發(fā)癥，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組垂體腺瘤患者41例，男19例，女22例；年齡20～67歲，平均36.4歲。臨床表現(xiàn)：視力、視野癥狀18例（43.9%），頭暈、頭痛16例（39.0%），肢端肥大11例（26.8%），閉經(jīng)和（或）溢乳15例（36.6%）；內(nèi)分泌檢查：血清泌乳素（PRL）明顯升高15例，生長(zhǎng)激素（GH）升高11例；頭顱MRI檢查：腫瘤大小4～41mm，其中＜10mm 16例，10～30mm 21例，＞30mm 4例，均位于蝶鞍內(nèi)，13例突破鞍隔向三腦室生長(zhǎng)，3例鞍旁侵襲并且包繞頸內(nèi)動(dòng)脈；CT檢查示蝶竇為蝶鞍型32例，鞍前型9例。41例均在顯微鏡下行單鼻孔經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤。

1.2手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備充分后全身麻醉、氣管插管，仰臥位，床頭升高約20°后頭后仰30°，術(shù)者位于患者頭頂部，常規(guī)消毒鋪巾后鼻腔再次清潔消毒，以浸有1：10 000腎上腺素棉片送入鼻腔收縮鼻腔黏膜，從右側(cè)鼻腔將鼻牽開(kāi)器置入，從鼻中隔后段距離蝶竇前壁2cm處切開(kāi)黏膜，分離并顯露至蝶竇開(kāi)口，折斷骨性鼻中隔，分離對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜至對(duì)側(cè)蝶竇開(kāi)口，咬除骨性鼻中隔根部及雙側(cè)蝶竇前壁，清除蝶竇腔內(nèi)黏膜，有時(shí)需咬除蝶竇中隔，完整顯露鞍底，以磨鉆打開(kāi)鞍底骨質(zhì)，形成直徑約1cm骨窗，以細(xì)長(zhǎng)針穿刺鞍內(nèi)，回抽無(wú)血液及脊液后電灼硬膜，十字形切開(kāi)，用刮勺、環(huán)形圈及吸引器分塊切除腫瘤，腺瘤多質(zhì)地較軟，切開(kāi)硬膜后自行涌出，較易清除，部分因用溴隱亭等原因質(zhì)地較硬，刮除時(shí)要仔細(xì)操作，避免刮破蛛網(wǎng)膜造成腦脊液漏或刮破頸內(nèi)動(dòng)脈造成大出血危及生命。對(duì)瘤腔出血以明膠海綿充填壓迫即可達(dá)到止血目的。腫瘤清除滿意后以明膠海綿、腦膜補(bǔ)片及耳腦膠封閉鞍底；鼻中隔、鼻腔黏膜復(fù)位后油紗條填塞雙側(cè)鼻腔，1～3d后取出。

2 結(jié)果

本組腫瘤全切31例（75.6%），次全切9例（21.9%），部分切除1例（2.4%）。術(shù)后患者癥狀均有不同程度改善，術(shù)后并發(fā)腦脊液漏5例，尿崩癥4例，體溫異常3例，電解質(zhì)紊亂2例，垂體功能低下1例，經(jīng)相應(yīng)治療除垂體功能低下患者需激素替代療法外余并發(fā)癥均痊愈，10例未全切患者建議3個(gè)月后行伽瑪?shù)吨委煟瑹o(wú)死亡病例。

3 討論

與常規(guī)手術(shù)相比，單鼻孔經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤有諸多優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，腫瘤全切率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者住院時(shí)間明顯縮短，恢復(fù)快［3］。術(shù)前充分的準(zhǔn)備工作是手術(shù)順利完成的關(guān)健，術(shù)前垂體激素水平檢測(cè)，CT了解蝶竇發(fā)育，鞍區(qū)MRI平掃及增強(qiáng)對(duì)腫瘤大小、位置、血供豐富與否、對(duì)周?chē)M織的壓迫關(guān)系及是否有浸潤(rùn)，都需詳細(xì)掌握。術(shù)前準(zhǔn)備工作還包括鼻腔準(zhǔn)備，如有鼻竇炎要先結(jié)合耳鼻喉科治愈或感染控制，術(shù)前3d用氯霉素眼藥水及麻黃素間斷滴鼻，術(shù)前1d剪清雙側(cè)鼻毛；如有垂體功能低下，術(shù)前3d開(kāi)始給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；鑒于術(shù)后需填塞鼻孔，預(yù)先訓(xùn)練用口呼吸。當(dāng)然，術(shù)者局部解剖的熟悉成度也是手術(shù)成功的基本要求。對(duì)鞍前型的蝶竇，因?yàn)橛辛四ャ@，已經(jīng)不是經(jīng)鼻入路手術(shù)的禁忌證，但術(shù)中不易精確定位鞍底，必要時(shí)可以X線輔助定位；對(duì)突破鞍隔的腫瘤，術(shù)中可用增高顱壓的方法使其回落后刮除；因腫瘤只有部分操作能直視，對(duì)術(shù)野外需刮除的腫瘤既要按次序盡可能刮除干凈，又必須詳細(xì)掌附近的頸內(nèi)動(dòng)脈、鞍隔等位置，避免損傷，對(duì)質(zhì)地較硬、尤其是有頸內(nèi)動(dòng)脈浸潤(rùn)的腫瘤在做到適當(dāng)減壓后不強(qiáng)求全切或多切，安全第一，殘留部分可以行伽瑪?shù)吨委煛?duì)術(shù)中損傷鞍隔蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)腦脊液漏者，術(shù)中鞍底重建要嚴(yán)格，可以用明膠海綿、取下的骨片及人工硬腦膜填充封閉鞍底，再以耳腦膠固化。手術(shù)操作是重要的關(guān)鍵點(diǎn)，合理的圍手術(shù)期處理對(duì)促進(jìn)并發(fā)癥的痊愈、盡快恢復(fù)也是不可或缺的。術(shù)后處理包括觀察生命體征、意識(shí)和瞳孔等。注意口腔有無(wú)出血，氣道是否通暢。給予合適的體位：抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜，避免誤吸。避免劇烈咳嗽和用力排大便，可給予霧化吸入及通便藥物。注意觀察鼻腔有無(wú)滲血、滲液，必要時(shí)更換紗布重新填塞。正常1d后即可拔除紗布，如術(shù)中滲血較多，則遲至2～3d拔除。如術(shù)后有并發(fā)癥，則要求按一定的規(guī)則來(lái)處理。要求絕對(duì)臥床休息，頭高位，避免增加顱內(nèi)壓情況，如咳嗽、用力排便等，必要時(shí)行腰椎穿刺置管持續(xù)引流，但注意穿刺點(diǎn)定期更換無(wú)菌紗布；本組病人5例腦脊液漏，經(jīng)臥床、控制顱壓增高等保守治療痊愈。部分病人術(shù)中影響到垂體后葉或下丘腦出現(xiàn)尿崩癥，鑒于病人術(shù)后多意識(shí)清醒，如其訴口渴較重，就應(yīng)及時(shí)記錄每小時(shí)及24h尿量，若尿密度＜1.005，尿量＞200mL／h，應(yīng)考慮尿崩癥，及時(shí)處理，并密切觀察尿量和血壓，必要時(shí)給予垂體后葉素、醋酸去氨加壓素等控制尿量，防止內(nèi)環(huán)境紊亂。本組4例術(shù)后發(fā)生尿崩，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理，逐漸痊愈。3例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，考慮與手術(shù)干擾了下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)［4］，及時(shí)給予物理降溫及請(qǐng)示醫(yī)師給予藥物降溫處理，體溫漸控制至正常；若3d后出現(xiàn)發(fā)熱，則應(yīng)考慮顱內(nèi)感染，應(yīng)查血常規(guī)；若白細(xì)胞及中性比例高，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用，必要時(shí)腰穿抽取腦脊液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來(lái)選擇針對(duì)性的抗生素。1例患者術(shù)后復(fù)查垂體激素，促甲狀腺激素水平較術(shù)前下降，明顯低于正常，患者訴頭暈、無(wú)力，查T(mén)3、T4低于正常，給予激素替代治療，癥狀緩解出院。

總之，單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已成為主流手術(shù)方式，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作及術(shù)后對(duì)并發(fā)癥合理有效的處理，可有效提高痊愈率。

［1］Ortiz，H，Marzo，J，Ciga，MA et al.Randomized clinical trial of aanal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano［J］.The British Journal of Surgery，2009，96（6）：410－411.

［2］漆松濤 .顯微神經(jīng)外科手術(shù)圖解及評(píng)述［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1 831.

［3］Yauo S，Truiki H，Kudo M，et al.Sellar repair with resorbable polyglactin acid sheet and fibrin glue in endoscopic endomasal transsphenoidal surgery［J］.Surg Neurol，2009，67：59－64.

［4］Ciric I，Rosenblatt S，Zhao JC.Transsphenoidal microsurgery［J］.Neurosurgery，2002，51（1）：161－169.