王瑞濤

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科 鄭州 450014

有機磷農(nóng)藥是一種神經(jīng)毒性物質(zhì)，可經(jīng)腸道、呼吸道、皮膚黏膜進入人體后很容易引起中毒，抑制人體系統(tǒng)膽堿酯酶（CHE）的活性，形成磷酰化膽堿酯酶（中毒酶），使膽堿酯酶失去活性，失去分解乙酰膽堿（ACH）的作用，使乙酰膽堿大量積聚，膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至重度昏迷和呼吸衰竭而死亡。自2010－05—2012－05我院急診科收治58例口服有機磷農(nóng)藥中毒患者，經(jīng)及時搶救與護理，55例痊愈出院，搶救成功率達94.8%。

1 臨床資料

1.1一般資料收集58例口服有機磷農(nóng)藥中毒者，男13例，女45例，年齡10～56歲。6例為誤服，52例為輕生自服者。輕度中毒35例，中度中毒18例，重度中毒5例，在急救同時進行血液濾過，其中3例搶救無效死亡，2例痊愈。

1.2臨床表現(xiàn)及分級標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 臨床表現(xiàn)：典型癥狀為瞳孔縮小、大汗、肌束顫動。①毒蕈堿樣癥狀（M）：此癥狀出現(xiàn)最早，表現(xiàn)為平滑肌痙攣，腺體、汗腺分泌量增多，臨床表現(xiàn)早期有惡心、嘔吐、多汗、流涎、瞳孔縮小、視力模糊、咳嗽、氣急、胸悶等，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫。此類癥狀可用阿托品對抗［1］。②煙堿樣癥狀（N）：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)接頭處過度積聚，持續(xù)刺激膽堿能神經(jīng)，出現(xiàn)典型的肌束震顫，強直性痙攣，全身緊束壓迫感，繼而發(fā)現(xiàn)肌無力、癱瘓，嚴重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，最后可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦內(nèi)乙酰膽堿積聚，早期可有頭暈、頭痛、疲乏無力、共濟失調(diào)、煩躁不安，嚴重者甚至出現(xiàn)抽搐、驚厥、昏迷。④中間綜合征（IMS）：少數(shù)急性中毒癥狀緩解后1～4d，個別在第7天后出現(xiàn)類似重癥肌無力的癥狀［2］。往往先有腦神經(jīng)麻痹、抬頭困難、吞咽困難、眼球活動困難。重者呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。⑤反跳現(xiàn)象：經(jīng)急診急救，臨床癥狀緩解后，在恢復(fù)期2～8d突然出現(xiàn)中毒癥狀而加重，甚至再次昏迷，這種現(xiàn)象可能與毒物消除不徹底，復(fù)能藥物劑量不足，停藥過早以及毒物在肝內(nèi)氧化后毒性增強等因素有關(guān)。

1.2.2 中毒分級標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀和膽堿酯酶活性分為：①輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小等毒蕈堿樣癥狀，全血膽堿酯酶活力一般在50%～70%。②中度中毒：除上述癥狀外，還有典型的煙堿樣癥狀——肌束顫動。瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識清楚或輕度障礙，步態(tài)不穩(wěn)，全血膽堿酯酶活力30%～50%。另外，有學(xué)者認為只要見有肌纖維震顫，就可診斷為中度中毒［3］。③重度中毒：除上述癥狀外，可發(fā)生肺水腫、腦水腫、昏迷、驚厥、呼吸肌麻痹等，全血膽堿酯酶活力降至30%以下。

1.3急救措施

1.3.1 確保生命安全：接診有機磷農(nóng)藥中毒患者，有生命危險的迅速建立靜脈通路，清除呼吸道分泌物，必要時立即行心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機輔助呼吸等基本生命支持技術(shù)。

1.3.2 迅速清除毒物：凡口服中毒者，在確保生命安全的情況下，應(yīng)立即洗胃，用清水或2%碳酸氫鈉（敵百蟲例外）或用0.02%高錳酸鉀溶液（對硫磷樂果忌用）。首次大量洗胃，直到洗出液澄清、無味為止。對不能很快確定所服農(nóng)藥品種，最好用清水洗胃。洗胃后為減少胃腸道內(nèi)殘留及分泌物的再次吸收，可用硫酸鎂給予導(dǎo)瀉，昏迷患者不用硫酸鎂。

1.3.3 治本為主、標(biāo)本兼治：在有機磷農(nóng)藥中毒病因關(guān)系中，視膽堿酯酶活力降低為因——為本，乙酰膽堿增多為果——為標(biāo)。用膽堿酯酶重活劑使中毒酶重活（治本）和用膽堿能藥物阻斷乙酰膽堿能受體的作用（治標(biāo)），可謂標(biāo)本兼治（見表1）。早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥，可恢復(fù)膽堿酯酶活力，減少反跳現(xiàn)象和中間綜合征的發(fā)生。

膽堿酯酶復(fù)活劑為肟類化合物，在中毒酶磷?；憠A酯酶“老化”前，均有不同程度的活化作用，在很大程度上取決于中毒后給藥時間，給藥越早，作用就越好。早期、足量、重復(fù)、合理用藥是搶救有機磷中毒的關(guān)鍵。WHO已將氯磷定推薦為救治有機磷中毒的首選復(fù)能劑。此藥復(fù)活能力作用強，水溶性好，可肌內(nèi)注射，也可靜脈注射，作用途徑方便、不良反應(yīng)少。

抗膽堿能藥物能和乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿的作用。阿托品為最常用的外周性抗膽堿能藥物，也是解救有機磷農(nóng)藥中毒的常用抗毒劑。但由于阿托品應(yīng)用量越來越大，時間越來越長，要達到傳統(tǒng)的阿托品化（瞳孔較前擴大，皮膚黏膜干燥、不適，口干，面色潮紅，肺部濕啰音減弱或消失，心率增快），其用藥劑量和達到阿托品的中毒劑量非常接近，臨床上逐漸更新使用新型的抗膽堿能藥物——長托寧（鹽酸戊乙奎醚），具有很強的中樞和外周抗膽堿能作用，有效劑量小、持續(xù)作用時間長、不良反應(yīng)小的優(yōu)點，能快速安全地達到新阿托品化即口干，皮膚干燥，心率達90～100次／min。

表1 氯磷定與長托寧合用急救方案

1.3.4 對癥支持治療：保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保持呼吸道通暢，防止肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥。重癥患者配合床旁血液濾過凈化治療。如有呼吸肌麻痹征象及時給予氣管插管、間斷或持續(xù)呼吸機支持呼吸，有呼吸道阻塞者，及時給予吸痰或氣管切開，機械通氣是治療中間綜合征的唯一有效措施。

2 護理措施

2.1清除毒物，徹底洗胃洗胃原則：首次大量徹底洗胃、持續(xù)胃腸減壓、反復(fù)少量洗胃。凡口服中毒患者，應(yīng)及時快速洗胃。選擇比較粗的、頭端帶有側(cè)孔的、32號硅膠胃管，經(jīng)口或經(jīng)鼻腔置入。常用配置好的25～38℃的溫開水作為洗胃溶液，用自動洗胃機洗胃，每次進出液300～500mL。密切觀察洗出胃內(nèi)容物的顏色、氣味、出入液的平衡，保持呼吸道通暢，觀察腹部情況。直到洗出液無色、無味、澄清為止。首次大量洗胃總液量20 000～30 000mL，之后胃管可末端接一胃腸減壓器，持續(xù)引流出有毒胃液。每間隔2h用2 000～5 000mL洗胃液再次洗胃，直到病情好轉(zhuǎn)，若膽堿酯酶活力穩(wěn)定在50%以上，才考慮拔除胃管，洗胃液總量應(yīng)少于80 000—120 000mL，防止液體進入過多造成水中毒。

2.2藥物治療的配合搶救患者時要快速建立靜脈通路，必要時建立兩條靜脈通路，便于復(fù)蘇、解毒劑、營養(yǎng)藥物的及時應(yīng)用。及時留取血樣、胃內(nèi)容物標(biāo)本快速送檢，便于掌握病情和指導(dǎo)下一步用藥。正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)用復(fù)能劑和抗膽堿能藥物。準(zhǔn)確記錄用藥時間、劑量，觀察病情變化、藥物效果及不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理并報告，防止用藥不足、停藥過早。

2.3病情觀察，基礎(chǔ)護理密切觀察病情變化，每5～15 min測量一次生命體征，觀察瞳孔及神志變化，做好記錄。特別是重度中毒者，很容易發(fā)生中間綜合征，注意觀察病人肌力和面色變化情況。中間綜合征發(fā)病突然，早期出現(xiàn)面部及頸部肌群的肌無力，表現(xiàn)為眼瞼上抬無力、表情淡漠、抬頭及咀嚼無力、吞咽困難，要時刻準(zhǔn)備氣管插管，應(yīng)用呼吸機。昏迷患者注意體位，防止舌后墜、痰液或洗出液造成的呼吸道阻塞。

2.4心理護理

2.4.1 心理支持：城市中有機磷農(nóng)藥中毒多為輕生者。希波克拉底曾說過：了解什么樣的人得的病，比了解一個人得了什么病更重要。（1）在接診服藥自殺患者時，搶救同時要了解和分析病人心理狀況，給予心理支持，減輕疾苦。由于患者對生活失去信心，對現(xiàn)實悲觀失望，中毒后被迫入院，有較強的抵觸情緒。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極主動地對待患者，以良好的情緒感染患者，減輕負性心理，用親切的目光，溫和的語言，輕柔的動作，使患者在陌生的環(huán)境里感到被關(guān)愛，被重視。（2）在洗胃過程中，病人從不配合到比較配合，與操作護士的心理護理技術(shù)的使用是分不開的。解釋洗胃的必要性，求得病人及家屬的配合，解釋服藥量和時間對人體的危害性。觀察病人的心理變化，抓住病人求生欲望，做好心理工作，從而積極地配合治療，盡快清除病毒，減少毒物吸收，提高搶救成功率。

服藥自殺的患者多數(shù)處于狹隘的心理狀態(tài)，心理變化也極為復(fù)雜，接觸此類患者時一定要特別注意自己的言行。對于患者的自殺行為勿加評判，給予支持性的語言［4］。在自殺者的背后，一定有自己的難言之隱，醫(yī)務(wù)人員要充分理解，并為之保密，與患者建立良好信任關(guān)系。

2.4.2 心理健康指導(dǎo)：搶救成功后清醒的患者還要給予正確的引導(dǎo)，幫助其樹立正確的人生觀、世界觀、價值觀，正確對待失敗和各種心理壓力，珍惜生命，熱愛生活，樹立有意義的人生目標(biāo)。指導(dǎo)其采用適當(dāng)?shù)膬A述方式或?qū)ふ倚睦磲t(yī)生為其解除心理障礙，放松心情，改變不良的心理狀態(tài)。了解患者支持系統(tǒng)的相關(guān)情況，對待病人的態(tài)度以及知情后的緊張程度，并取得支持系統(tǒng)的幫助與配合。加強患者的監(jiān)護，對于情緒極其低落者，堅持24h陪護制度，去除房間內(nèi)的一切危險品，防止患者再次有輕生念頭而造成傷害。

3 結(jié)果

我院急診科接診的58例口服有機磷農(nóng)藥中毒患者中，除1例在院前已出現(xiàn)心跳呼吸停止，2例在急診科時已出現(xiàn)不同程度的昏迷、抽搐、血壓下降、呼吸衰竭等多器官功能障礙經(jīng)搶救無效死亡之外，其余55例經(jīng)過及時搶救與精心護理，均痊愈出院。其中1例重度中毒患者在搶救治療的第3天出現(xiàn)中間綜合征，迅速給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸和對癥治療，病情好轉(zhuǎn)無后遺癥。

4 討論

口服有機磷農(nóng)藥中毒患者，起病急、病情重、病死率高，如不及時搶救，在短時間內(nèi)可導(dǎo)致死亡。徹底洗胃清除毒物是搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵。凡口服中毒者，在確保生命安全的同時，均應(yīng)立即洗胃。為防止胃腸道內(nèi)吸收的農(nóng)藥又分泌回胃腸內(nèi)再次吸收而出現(xiàn)“反跳”，要進行首次大量，反復(fù)少量洗胃。早期、足量、聯(lián)合、反復(fù)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑和抗膽堿能藥物，以快速達到阿托品化。在搶救治療過程中，如有呼吸不規(guī)則或呼吸衰竭的征象，應(yīng)及時給予氣管插管和呼吸機應(yīng)用，使病人安全度過中間綜合征的危險期。做好自殺患者的心理護理，取得病人的積極配合，為快速清除毒物搶救成功贏取時間。幫助輕生患者正確認識生活，取消自殺念頭，解除精神枷鎖，重塑健康人格。

［1］陳小杭主編 .急救護理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：194.

［2］沈洪主編 .急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：74.

［3］孟慶義主編 .急診護理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：169.

［4］田秀峰.13例割腕自殺患者的安全護理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（14）：封三 .