張保朝 付國惠 邢 娟 梁新明

河南南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 南陽 473000

1 病例摘要

患者，騰某某，女，64歲。以“腰椎間盤臭氧消融術(shù)后7 d，四肢無力3d”為代主訴于2012－05－25入住南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)?；颊呷朐呵?d因腰椎間盤突出在某醫(yī)院疼痛科行臭氧消融術(shù)，術(shù)后腿部疼痛減輕，術(shù)后第3天患者突然出現(xiàn)左下肢水腫，行下肢血管超聲示：左下肢靜脈血栓形成，之后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科溶栓治療，具體用藥不祥，于當(dāng)天夜間出現(xiàn)腰部手術(shù)區(qū)域附近疼痛，肢體活動良好，無大小便障礙，給予止痛、局部按摩等處理，疼痛緩解。次日凌晨5時(shí)，患者再次出現(xiàn)腰部手術(shù)區(qū)域附近疼痛，繼而疼痛向上發(fā)展至頸背部，且疼痛劇烈，再次給予止痛等對癥處理，疼痛緩解。1h后患者突然出現(xiàn)言語不能、呼吸困難、四肢無力、不能做任何運(yùn)動，立即給予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，按急性上行性脊髓炎給予激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染類等藥物應(yīng)用，病情無好轉(zhuǎn)，于1d前在氣囊輔助呼吸前提下行頸胸段MRI示：延髓、頸髓、胸髓上段異常信號并腫脹（圖1）。近3d來，患者病情無緩解，為求進(jìn)一步診治來我院。門診以“（1）四肢無力原因待查；（2）腰椎間盤術(shù)后；（3）左下肢靜脈血栓形成”收入我科。發(fā)病以來，神志清，精神差，3d前飲食正常，3d后由于呼吸機(jī)輔助呼吸未能進(jìn)食，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜脈營養(yǎng)支持治療，睡眠可，大便無，留置導(dǎo)尿，體質(zhì)量無明顯變化。否認(rèn)近期預(yù)防接種史及感染疾病史。5a前行右側(cè)乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性跡象。否認(rèn)其他慢性疾病史及傳染病史。入院體格檢查：T：36.7℃，P：60次／min，R：20次／min（呼吸機(jī)輔助呼吸），BP：130／80mmHg，一般狀態(tài)可，被動體位，右側(cè)乳腺癌術(shù)后改變。右肺呼吸音低，可聞及少量濕啰音，左側(cè)呼吸音幾乎消失。心率60次／min，心律整齊，未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：神志清，體格檢查不合作，高級皮質(zhì)功能檢查不配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對稱，懸雍垂、咽反射及伸舌運(yùn)動因氣管插管未能檢查。四肢肌力0級，肌張力低，腱反射未引出，病理征陰性。頸以下皮膚干燥無汗，留置尿管。入院后給予甲強(qiáng)龍沖擊，治療同時(shí)繼續(xù)尋找病因。入院第2天行氣管切開術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢 查：K 3.3mmol／L，尿 素 氮 7.0mmol／L，肌 酐 38.8 mmol／L，二氧化碳結(jié)合力21.00mmoL；血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞：95%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.75×1012／L，血紅蛋白：88g／L。血?dú)夥治觯簆H 7.33，PaO252mmHg，PaCO233mmHg。D－二聚體：3 282ng／mL。胸部正位片示：左肺實(shí)變，考慮肺不張，右肺感染（圖2）。入院后第2天突然出現(xiàn)心率急劇下降，立即給予胸外心臟按壓、腎上腺素靜脈推注，繼之出現(xiàn)血壓下降，給予多巴胺針靜滴維持血壓。患者肺不張、肺炎，給予纖維支氣管鏡下吸痰治療。患者生命體征漸趨平穩(wěn)。

2 病史特點(diǎn)

患者老年女性，急性起病，腰椎間盤臭氧消融術(shù)病史。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙主要表現(xiàn)為急性頸背部疼痛，繼而四肢癱瘓、自主呼吸消失，四肢肌力0級，肌張力低，腱反射減弱或消失，病理征陰性，頸以下皮膚干燥無汗。頸胸段 MRI示：延髓、頸髓、胸髓上段異常信號并腫脹。呼吸系統(tǒng)功能障礙主要表現(xiàn)為肺不張和肺炎，需機(jī)械通氣維持呼吸功能。心血管系統(tǒng)功能障礙主要表現(xiàn)為心動過緩甚至心跳驟停和低血壓。定位分析：患者四肢遲緩性癱瘓?zhí)崾倦p側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損，受損最低平面在胸髓以上水平，運(yùn)動系統(tǒng)障礙而感覺檢查不合作，提示延髓至胸髓腹側(cè)受損，頸以下皮膚無汗、心動過緩提示脊髓側(cè)角或交感神經(jīng)受損。結(jié)合脊髓MRI影像學(xué)檢查，病變位于下位延髓、頸髓和上位胸髓腹側(cè)。定性分析：患者病變部位主要位于脊髓，呈卒中樣發(fā)病，最常見于脊髓血管疾病。根據(jù)病變主要累及脊髓的腹側(cè)結(jié)構(gòu)，并符合脊髓前動脈供血范圍，故高度懷疑脊髓前動脈閉塞，結(jié)合患者腰椎間盤氧消融術(shù)病史，考慮診斷為纖維軟骨栓塞性脊髓梗死。

3 討論

纖維軟骨栓塞示脊髓梗死十分少見的原因，由脊髓多數(shù)血管被椎間盤髓核栓子堵塞引起，確診需要給予尸體解剖檢查。1996年Tosi報(bào)道了唯一的1例通過影像學(xué)檢查確診的纖維軟骨栓塞性脊髓梗死，并對32例纖維軟骨栓塞性脊髓梗死進(jìn)行了文獻(xiàn)分析［1］。機(jī)制可能是：（1）椎間盤髓核破碎物直接進(jìn)入根動脈；（2）髓核結(jié)節(jié)進(jìn)入椎體血管系統(tǒng)［2］。臨床診斷和鑒別診斷思路主要圍繞脊髓血管病、急性脊髓炎、急性吉蘭－巴雷綜合征［3］。本例患者頸髓損傷波及到下位延髓和上位胸髓，且主要影響到運(yùn)動系統(tǒng)，除了四肢完全性癱瘓外，更重要的是呼吸肌完全癱瘓，從而自主呼吸消失，只能靠機(jī)械通氣支持呼吸功能。本例患者脊髓損傷水平在胸6節(jié)段以上，引起心血管并發(fā)癥為心跳驟停、心動過緩和低血壓。兩種并發(fā)癥對生命都是嚴(yán)重的威脅，需要積極加強(qiáng)治療。遺憾的是該病沒有特殊的治療方法，預(yù)后很差，延長患者生存期和改善生活質(zhì)量是目前最主要的治療措施。

［1］Tosi L，Rigoli G，Beltramello A.Fibrocartilaginous embolism of the spinal cord：a clinical and pathogenetic reconsideration［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，1996，60：55－60.

［2］Nakamoto Y，Ozawa T，Katakabe K，et al.Fibrocartilaginous embolism of the spinal cord diagnosed by characteristic clinical findings and magnetic resonance imaging in 26dogs［J］.Vet Med Sci，2009，71（2）：171－176.

［3］Piao YS，Lu DH，Su YY，et al.Anterior spinal cord infarction caused by fibrocartilaginous embolism［J］.Neuropathology，2009，29（2）：172－175.