丁軍峰 竇鵬 張燕

原發(fā)性肝癌可稱作是“癌中之王”，預后極差，患者生存期很短，總的中位生存期大約1～3個月［1］。小肝癌(SHCC)是臨床上較常見的肝細胞腫瘤，它是指在肝組織中單個癌結節(jié)的直徑＜3 cm;或2個癌結節(jié)的直徑和＜3 cm的病灶［2］，如果盡早明確診斷小肝癌，對提高患者的生存率與生活質(zhì)量有重大的意義。近年來研究證明，螺旋CT能以其掃描速度快、覆蓋面積大、獲得的圖像清晰等特點，在SHCC的診斷上占有了重要的地位。螺旋CT正因為其掃描速度快，一次注射造影劑就可獲得動脈期、門脈期以及延遲期的圖像［3］，大大提高了SHCC的檢出率與診斷準確率，造影劑的“快進快出”反映出SHCC的血供特點，這也是小肝癌的典型表現(xiàn)［4］。我科收集75例確診的小肝癌患者行螺旋CT多期增強掃描的資料分析研究，明確證實對小肝癌的診斷能力與病灶的檢出率的提高，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2010年1月至2011年12月我科確診［5］的SHCC患者75例，其中男53例，女22例，年齡29～85歲。有慢性乙肝病史者58例;伴有肝硬化者54例;B超檢查提示肝內(nèi)有占位者26例。健康查體時發(fā)現(xiàn)者6例，腹部其他的臟器有病變的發(fā)現(xiàn)4例。75例患者中甲胎蛋白(AFP)升高者45例。

1.2 方法 采用德國西門子美國GE多層螺旋CT機檢查。掃描前10 min口服300～500 ml的2%泛影葡胺。掃描采取120 kV，300 m A，0.5 s，層距 1 mm，層厚1 mm，成像厚度約為3～10 mm。首先行全肝平掃，然后再做全肝的三期增強掃描，采用非離子型造影劑增強，經(jīng)靜脈高壓注射80～95 ml，速率是2.5～3.0 ml/s，注射后25～35 s開始做動脈期的全肝掃描，60～80 s做門脈期的掃描，4～6 min做延遲期掃描。

1.3 CT圖像分析 平掃小肝癌結節(jié)大多呈現(xiàn)稍低密度，少部分呈等密度或者稍高密度。根據(jù)三期圖像病灶的強化不同程度和肝實質(zhì)周圍的密度比較，病灶可分為三種不同的類型:高密度(包含均勻的高密度、不均勻的高密度、環(huán)形的高密度)，等密度以及低密度。由3～5名經(jīng)驗豐富的CT診斷師對三期圖像分別進行分析判斷，并記錄病灶的數(shù)目、大小、各期特點，然后計算出檢出率。

1.4 統(tǒng)計學方法 本實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件處理，運用χ2檢驗比較分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病灶檢出情況 病灶位于肝右葉者55例，位于肝左葉者20例;單發(fā)病灶61例，兩個及兩個以上病灶者14例;共檢出病灶84個，其中癌灶直徑≤1 cm，有15個;癌灶直徑在1.1～2.0 cm之間者，有49個;癌灶直徑在2.1～2.9 cm之間者，有20個。

2.2 螺旋CT三期掃描的表現(xiàn)情況見表1。

表1 螺旋CT三期掃描的表現(xiàn)(例)

75例患者中共檢出84個病灶，大小0.5～3.0 cm，平均2.2 cm。在動脈期共檢出76個病灶，檢出的病灶數(shù)明顯多于其他兩期。在門脈期共檢出發(fā)現(xiàn)60個病灶，在延遲期檢出58個病灶，三期的病灶檢出率分別是90.48%、71.43%、69.05%。動脈期和門脈期兩期比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，動脈期和延遲期兩期比較，差異也具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);門脈期和延遲期的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

目前，國內(nèi)外通過提高多種影像學的檢查方法的科學研究，來提高對小肝癌的診斷率。在肝癌的高危人群、高發(fā)地區(qū)中開展甲胎蛋白(AFP)等實驗室指標的普查工作，明顯利于影像學的檢查技術的發(fā)展與完善，促使小肝癌的檢出率大大地提高。超聲影像學以往作為一種首選的檢查手段，而且操作簡便、省時省力、價廉可行。但是當癌灶在膈下，通常檢測不到，另外，肝左葉附近的癌灶由于胃泡的影響易被漏診，另外，因肝臟本身的變形、萎縮，加上腸腔的移位等干擾，小肝癌病變的檢出明顯受限，普通的CT掃描因為時間、掃描的層厚等因素，在肝的上、下緣，肝葉外側段，由于容積效應可能會產(chǎn)生假陽性存在;還因患者本身在掃描過程中的呼吸活動等造成層面的不連續(xù)，而出現(xiàn)假陰性等等。

CT平掃對小肝癌的檢出、診斷以及鑒別診斷意義不是很大，因為都會出現(xiàn)“同樣的陰影會有不同的病變、不同的病變會有同樣的陰影”。而平掃的意義是在于它能夠發(fā)現(xiàn)病灶的有無、大小以及所在的部位，為CT的增強掃描提供了必要的基礎。CT增強后的動脈期、門脈期以及延遲期，是依據(jù)癌灶內(nèi)的血液供應的不同所產(chǎn)生的密度不同的變化。大多數(shù)的肝癌，動脈供血相當豐富，在動脈期癌灶呈高密度，門脈期及延遲期呈等低密度，這是肝癌的典型特點［6］。在肝臟的所有占位性的病變中，采用螺旋CT掃描時，經(jīng)外周靜脈高壓注射造影劑后，獲取了癌灶三期的特征，清楚顯示病灶的大小、數(shù)目、形態(tài)、與周圍組織的結構關系，為肝臟的占位性病變的明確診斷與鑒別診斷提供了確切的依據(jù)［7］。典型的小肝癌表現(xiàn)為:平掃時呈低密度，動脈期呈高密度，門脈期呈低密度。肝臟內(nèi)多見的結節(jié)狀病灶包括小肝癌、炎性假瘤、肝血管瘤、局灶性結節(jié)增生、腺瘤、結節(jié)性肝硬化等，延遲掃描可以提高其定性診斷的能力。當然，門脈期、延遲期等密度的病灶并不能完全排除SHCC的診斷［8］，而增強后的病灶不僅要與周圍的肝實質(zhì)作比較，也要與病灶的本身比較才得到肯定。

螺旋CT對SHCC的檢出與診斷，能夠在較短的時間內(nèi)獲得多期的圖像，能清楚地顯示出肝動、靜脈，反映出肝癌的血液動力學特點，明顯提高了SHCC的檢出率和早期診斷的準確率;螺旋CT的掃描不受呼吸運動的干擾，極其有利于發(fā)現(xiàn)小肝癌的結節(jié);螺旋CT掃描的速度極快，能夠在動脈、門脈及延遲期均行全肝螺旋掃描［9］。

本文結果顯示，84個病灶中，動脈期、門脈期及延遲期的檢出率均與相關的報道相符［10］。在小肝癌的定性診斷方面，其主要依靠CT的增強掃描的變化特點，各期掃描的有機結合，從而提高了SHCC的診斷特異性，也顯著提高了癌灶的檢出敏感性，對肝癌患者的生存及預后有著極其重要的作用，有一定的臨床推廣價值。

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